Лекция 23. Карантинные инфекции, сепсис

¹Особо опасные инфекции

• Условно выделенная группа острых инфекционных заболеваний, отличающихся внезапным, быстрым и массовым распространением, тяжёлым течением и высокой летальностью.
• По терминологии ВОЗ — инфекции, которые «могут являть собой чрезвычайную ситуацию в системе охраны здоровья в международном масштабе».
• Список впервые был представлен ВОЗ в 1969 году. Последняя редакция — 2005 год, совместно с новыми Международными медико-санитарными правилами (ММСП).

Три группы особо опасных инфекций

1. Карантинные инфекции
2. Инфекции, требующие международного надзора, но не подлежащие проведению совместных мероприятий — сыпной и возвратный тифы, полиомиелит, ВИЧ-инфекция, столбняк, малярия и др.
3. Инфекции, не подлежащие надзору ВОЗ, но требующие регионального контроля (в России — сибирская язва, туляремия, бруцеллёз)

Карантинные инфекции

Синоним: конвенционные инфекции.

• В их отношении приняты особые международные санитарные правила (конвенции), направленные на контроль, учёт и профилактику распространения.
• На сегодняшний день в список входят холера, чума, натуральная оспа (считается ликвидированной), иногда включают контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (Эбола и др.).
• Отличаются высокой контагиозностью, массовой восприимчивостью, коротким инкубационным периодом и ↑ летальностью.

²Холера

• Острейшее инфекционное заболевание с поражением ЖКТ и тяжёлыми нарушениями водно-электролитного баланса.
• Восприимчивость к холере — 80–95%, летальность — 40–75%.
• Возбудитель: холерный вибрион (классический V. cholerae и вибрион Эль-Тор).
• Источник инфекции: больной человек или носитель (холера — строгий антропоноз).
• Механизм передачи: фекально-оральный.
• Пути передачи: водный (основной) и пищевой.

Основные этапы патогенеза холеры

1. Размножение вибрионов в тонкой кишке и продукция токсина (холерогена).
2. Холероген резко повышает проницаемость капилляров кишечника (за счёт ↑ цАМФ) и угнетает всасывание (за счёт ↓ цГМФ).
3. В результате слизистая оболочка начинает секретировать изотоническую жидкость.
4. Клинически это ведёт к профузной «водной» диарее и рвоте с огромными потерями жидкости и электролитов.
5. Гиповолемия и сгущение крови ведут к гипоксии и метаболическому ацидозу.

Клинико-морфологические стадии (формы) холеры

1. Холерный энтерит
2. Холерный гастроэнтерит
3. Холерный алгид

1. Холерный энтерит

• Клинически: обильный водянистый стул в виде «рисового отвара».
• Морфологически: воспаление носит серозный характер, иногда серозно-геморрагический (при инфекции Эль-Тор).
• Незначительное увеличение лимфоузлов брыжейки.
• Длится 1–2 дня, затем либо прекращается (абортивная форма холеры), либо переходит в следующую стадию.

2. Холерный гастроэнтерит

• Клинически: к диарее присоединяется рвота.
• Морфологически: к энтериту присоединяется серозный или серозно-геморрагический гастрит с резким набуханием клеток и отёком стенки желудка и тонкой кишки.
• Длится 1–1,5 суток, но за это время больной может потерять до 30 л жидкости, что ведёт к выраженной гиповолемии, гипоксемии и метаболическому ацидозу.

3. Холерный алгид (алгидный период)

• Основной и самый тяжёлый период.
• Выраженный эксикоз (обезвоживание).
• Потери жидкости и электролитов достигают критического уровня, больной как бы «высыхает», приобретая характерный вид:
• Заострённые черты лица с запавшими глазами («лицо Гиппократа»)
• Сухая морщинистая кожа («руки прачки»)
• Осиплость голоса, вплоть до афонии
• В случае смерти труп приобретает «позу гладиатора» за счёт сокращения мышц; трупное окоченение держится несколько суток
• Кровь сгущается, давление падает, кровоток снижается — стаз, микротромбоз.
• Может развиваться олигурия (ОПН).
• У трупа: кровь в сосудах густая (вид «малинового желе»), ткани сухие и клейкие.
• Просвет кишки заполнен белесоватой жидкостью, слизистая имеет бархатистый вид за счёт высыхания ворсинок.
• Во внутренних органах — выраженный венозный застой и глубокие дистрофические изменения.

Осложнения холеры

Специфические осложнения:

• Холерный тифоид — возникает на фоне сенсибилизации организма; отмечаются лихорадка, спутанность сознания, кореподобная сыпь, дифтеритический колит, гастрит, нередко с изъязвлением
• Холерная уремия — носит обычно хлоргидропенический характер (связана с обильной потерей хлоридов при рвоте)

Неспецифические осложнения:

• Связаны обычно с присоединением вторичной инфекции (пневмонии, абсцессы, флегмоны и др.)

³Чума

• Острое инфекционное заболевание, отличающееся быстрым распространением возбудителя по организму с развитием тяжёлых септических состояний.
• Возбудитель: чумная палочка (Yersinia pestis).
• Источник инфекции: животные (чаще грызуны) и люди с лёгочными формами (чума — антропозоонозная инфекция).
• Пути передачи: трансмиссивный (от животных при помощи блох), воздушно-капельный (от человека с лёгочной формой).

Основные этапы патогенеза чумы

1. Возбудитель распространяется из места укуса в регионарные лимфоузлы (в течение инкубационного периода — 3–5 дней).
2. В лимфоузле возникает воспаление (первичный бубон), а инфекция распространяется лимфогенным и/или гематогенным путями.
3. При гематогенном распространении инфекции развивается септицемия со склонностью к геморрагическим процессам.
4. При воздушно-капельном заражении сразу возникает пневмония с переходом в сепсис.

Клинико-морфологические формы чумы

1. Кожная форма (встречается редко)
2. Бубонная форма (самая частая)
3. Первично-лёгочная форма
4. Первично-септическая форма

1. Кожная форма

• В месте укуса блохи (входные ворота) → первичный аффект (чумная фликтена).
• Представлена красным пятном с быстрой трансформацией в пузырёк с гнойно-геморрагическим содержимым.
• Несколько фликтен могут сливаться в чумной карбункул.
• Возбудитель проникает в регионарный лимфоузел, вызывая воспаление (первичный бубон); в результате образуется первичный чумной комплекс.

2. Бубонная форма

• Во входных воротах изменения отсутствуют.
• Сразу проявляется образованием бубонов 1-го порядка в регионарных лимфоузлах.
• В лимфоузлах — некроз и гнойно-геморрагическое воспаление.
• Они резко увеличены (до 8–10 см), спаяны, кожа над ними багрово-синюшная.
• При благоприятном течении процесс завершается рубцеванием в течение 10–14 дней.
• При неблагоприятном течении происходит генерализация инфекции:
• При лимфогенной генерализации в процесс вовлекаются другие группы лимфоузлов с образованием бубонов 2-го и 3-го порядка
• При гематогенной генерализации могут поражаться лёгкие (вторично-лёгочная чума), сердце (жировая дистрофия, межуточный миокардит) и другие органы с развитием деструктивных и геморрагических изменений (вторично-септическая форма)

3. Первично-лёгочная форма

• Возникает при воздушно-капельном заражении от больного (имела основное эпидемическое значение в прошлом).
• В лёгких — очаги сливной геморрагической пневмонии с выраженным некрозом.
• Имеет склонность к быстрой генерализации и развитию сепсиса (вторично-септическая форма).
• Длится не более 2–3 суток.
• Летальность 100%.

4. Первично-септическая форма

• Не имеет местных изменений.
• Протекает как тяжёлая септицемия с выраженными геморрагическими проявлениями со стороны самых разных органов.
• Длительность — 1–2 суток.
• Летальность 100%.

Таким образом, лишь кожная и бубонная формы могут заканчиваться благоприятно. В других случаях организм просто не успевает оказать сопротивление инфекции.

⁴Сепсис

• Общее инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникновении микробов и их токсинов из местного очага инфекции в кровеносное русло.
• Бактериемия не всегда ведёт к сепсису; для его развития необходим системный воспалительный ответ.
• Развивается в динамике какого-либо инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса, но при этом сам первичный процесс может протекать и заканчиваться сам по себе, без обратной связи с развивающимся сепсисом.

Основные отличительные особенности сепсиса

1. Этиологическая — сепсис полиэтиологичен, может вызываться любыми микроорганизмами и грибами (кроме вирусов); наиболее часто — гноеродная и анаэробная условно патогенная флора — стрептококки, стафилококки, энтеробактерии и другие, в том числе в виде ассоциаций.
2. Эпидемиологическая — сепсис незаразен; для его развития необходима нарушенная реактивность макроорганизма, а не только факт инфицирования.
3. Клинико-морфологическая — сепсис течёт ациклично с типовыми клиническими проявлениями (не зависящими от свойств возбудителя) и не имеет специфического морфологического субстрата.
4. Иммунологическая — иммунитет при сепсисе не вырабатывается, поэтому заболевание протекает ациклично, репаративные процессы заторможены, выздоровление длительное, летальность высокая.

Патогенез сепсиса

• Считается более правильным рассматривать патогенез сепсиса с позиции реакции организма не на сам микроб, а на его токсины.
• Именно токсины способны быстро и резко менять гомеостаз и вызывать значительные регуляторные нарушения со стороны различных органов и систем.
• Все отмеченные особенности сепсиса могут быть результатом извращения, а затем и угнетения функций иммунной системы на фоне прогрессирующей интоксикации.
• В итоге организм в силу своей патологической реактивности не способен локализовать процесс в виде местного очага воспаления.

Классификация сепсиса

По этиологии:

• Стафилококковый
• Стрептококковый
• Синегнойный
• Колибациллярный
• и т.д.

По входным воротам (историческое значение):

• Хирургический
• Акушерский
• Пупочный
• Урогенный
• Ангиогенный
• Одонтогенный
• и т.д.
• Если источник не установлен — криптогенный

По течению:

• Молниеносный
• Острый
• Подострый
• Хронический

Клинико-морфологические формы:

• Септицемия
• Септикопиемия
• Септический (инфекционный) эндокардит
• Хрониосепсис (спорная форма)

Патологическая анатомия сепсиса

Местные изменения

1. Возникают в области входных ворот (чаще) или на некотором удалении.
2. Представлены септическим очагом — фокусом локального гнойного воспаления с поражением отводящих лимфатических и кровеносных сосудов.
3. Поражение сосудов обычно сопровождается септическим микротромбозом.
4. Нередко сопровождаются вовлечением регионарных лимфоузлов (в виде лимфаденита или реактивной гиперплазии).

Общие изменения

1. Воспалительные — межуточное воспаление внутренних органов с вовлечением мелких сосудов (васкулиты) и геморрагиями.
2. Дистрофические — со стороны паренхимы органов на фоне интоксикации, межуточного воспаления и расстройств микроциркуляции.
3. Гиперпластические — со стороны кроветворной и лимфоидной тканей (гиперплазия костного мозга, лейкоцитоз в крови со сдвигом влево, генерализованная лимфаденопатия, септическая селезёнка).
4. Нередко → гемолиз (с анемией и желтухой).

⁵Сепсис: септицемия

Септицемия — клинико-морфологическая форма сепсиса, при которой:

• Местные изменения не выражены.
• На первый план выходят общие проявления, связанные с бурной гиперергической реакцией.
• Течение обычно острое или молниеносное.
• Характеризуется высокой летальностью на фоне развития инфекционно-токсического (септического) шока.

Патологическая анатомия септицемии

• Нарастающая анемия и желтушность (связаны с гемолизом)
• Геморрагические высыпания на коже и слизистых, кровоизлияния в органах (связаны с генерализованным васкулитом и синдромом ДВС)
• Межуточное воспаление в паренхиматозных органах (миокардиты, нефриты, гепатиты)
• При развитии шока формируются «шоковые органы»:
• Почки (некротический нефроз)
• Печень (центролобулярные некрозы)
• Лёгкие (респираторный дистресс-синдром)

⁶Сепсис: септикопиемия

Септикопиемия — клинико-морфологическая форма сепсиса, при которой:

• Местно характерен выраженный септический очаг (входные ворота).
• На первый план выходит генерализованный гнойный процесс, связанный с образованием вторичных очагов за пределами входных ворот («метастазирование гноя» — микробная эмболия).
• Гиперергия выражена слабо, поэтому общие изменения не столь заметны.
• Длительность — до нескольких недель.

Патологическая анатомия септикопиемии

• Выраженный септический очаг (фокус гнойного воспаления с лимфангитом, лимфаденитом и тромбофлебитом)
• Тромбобактериальная эмболия
• Вторичные гнойные очаги (абсцессы) в различных органах; характерная особенность — длительное время не инкапсулируются
• Могут формироваться септические инфаркты (в лёгких, почках, сердце, мозге)
• Общие изменения типовые, но выражены слабо

⁷Сепсис: септический эндокардит

Септический (инфекционный, бактериальный) эндокардит — особая форма сепсиса, при которой:

• Септический очаг локализуется на створках сердечных клапанов.
• Наблюдаются выраженные общие изменения, связанные с гиперергией и действием циркулирующих иммунных комплексов.
• Можно рассматривать как септицемию с местными изменениями в сердечных клапанах.

Классификация септического эндокардита

По происхождению:

• Первичный (болезнь Черногубова) — возникает в неизменённых клапанах (25%)
• Вторичный — возникает на фоне предшествующих изменений клапана при ревматизме, атеросклерозе, сифилисе, врождённых пороках, операциях и т.д. (75%); важное значение имеет сенсибилизация

По течению:

• Острый (до 2 недель)
• Подострый (до 3 месяцев)
• Хронический (затяжной) с длительным рецидивирующим течением

Местные изменения при септическом эндокардите

• Чаще затрагивают аортальный и митральный клапан (вместе или по отдельности), реже трикуспидальный (при ангиогенном сепсисе).
• Имеют характер полипозно-язвенного эндокардита — обширная деструкция и изъязвление клапанных створок сочетается с пристеночным тромбозом (вегетации).
• При вторичных эндокардитах изменения сочетаются со склерозом, гиалинозом, кальцинозом.
• В составе тромботических масс нередко присутствуют микробные колонии.

Общие изменения при септическом эндокардите

• Генерализованный васкулит с геморрагическими проявлениями:
• Кровоизлияния в конъюнктиву (пятна Лукина–Либмана)
• Кровоизлияния в подкожную клетчатку (пятна Джейнуэя)
• Иммунокомплексные артриты (пальцы приобретают вид «барабанных палочек»; на ладонях утолщения — узелки Ослера)
• Иммунокомплексные гломерулонефриты
• Септическая селезёнка
• Во внутренних органах могут формироваться инфаркты и абсцессы

Осложнения и причины смерти при септическом эндокардите

1. Декомпенсированные клапанные пороки сердца → сердечная недостаточность
2. Кровоизлияния во внутренние органы
3. Тромбоэмболические осложнения
4. При затяжных формах — ХПН (за счёт гломерулонефрита или вторичного амилоидоза почек)