Лекция 22. Хронические инфекции

¹Туберкулёз

• Одно из древнейших инфекционных заболеваний (проявления обнаружены у людей, живших за 5000 лет до н. э.).
• По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевают 10–12 млн человек, а умирают 2–3 млн. Четверть населения планеты инфицированы микобактериями.
• В России заболеваемость составляет 40–50 тыс. (на 100 тыс. населения), смертность — 5,5 тыс. В последние годы отмечается тенденция к снижению этих показателей.
• Туберкулёз — убиквитарная (повсеместно распространённая) инфекция.

Возбудители туберкулёза

• M. tuberculosis («человеческий» тип) — основной
• M. bovis (бычий тип) — передаётся от коров
• M. africanum — распространён в странах Африки
• Другие типы у человека встречаются редко, но могут активно поражать больных ВИЧ

Источники инфекции

• Люди, больные активными лёгочными формами
• Больные животные (крупный рогатый скот)

Основные пути передачи

• Воздушно-капельный — ведущий
• Алиментарный (через молоко) — реже

Общая характеристика туберкулёза

• Хроническое инфекционное заболевание, способное поражать любые органы и ткани человека, но преимущественно лёгкие.
• Важное свойство возбудителя — способность противостоять бактерицидной активности макрофагов → незавершённый фагоцитоз, нестерильный иммунитет.
• Важная особенность самой инфекции — выраженное разнообразие клинико-морфологических проявлений, что связано в первую очередь с различными формами взаимодействия инфекта и иммунной системы человека на протяжении болезни.

Основные клинико-морфологические формы туберкулёза

1. Первичный туберкулёз
2. Гематогенный туберкулёз
3. Вторичный туберкулёз

Гематогенный и вторичный иногда называют послепервичными формами.

²Первичный туберкулёз

1. Возникает при первой встрече организма с патогенным возбудителем (период инфицирования).
2. Встречается обычно у детей и подростков.
3. В основе патогенеза лежат сенсибилизация и аллергия.
4. В поражённых тканях преобладают альтеративные (некроз) и экссудативные реакции.

Патологическая анатомия первичного туберкулёза

Морфологическим субстратом первичного туберкулёза является первичный инфекционный (туберкулёзный) комплекс — возникает во входных воротах инфекции и состоит из трёх компонентов:

1. Первичный аффект — очаг казеозного некроза с перифокальной воспалительной реакцией экссудативного типа
2. Лимфангит — воспаление отводящих лимфатических сосудов
3. Лимфаденит — воспаление регионарного лимфатического узла с казеозным некрозом

Варианты течения первичного туберкулёза

1. Затухание процесса с заживлением очагов — инкапсуляция, петрификация, оссификация → очаг Гона
2. Прогрессирование:

• Гематогенная диссеминация → гранулёмы
• Лимфогенная диссеминация → множественный лимфаденит
• Контактное распространение (рост первичного аффекта) → некроз, каверны
• Смешанная форма

1. Хронически текущий первичный туберкулёз

³Гематогенный туберкулёз

1. Возникает у людей, перенесших ранее первичный туберкулёз.
2. Развивается из очагов «дремлющей» инфекции (незажившие фокусы первичного комплекса или очаги отсева) на фоне сохранившейся гиперчувствительности к туберкулину.
3. Инфекция распространяется по организму гематогенным путём.
4. Процесс может затрагивать любые органы и ткани.
5. В поражённых тканях преобладают продуктивные реакции (гранулематоз).

Классификация гематогенного туберкулёза

По распространённости:

• Генерализованный
• Лёгочный
• Внелёгочный

По размеру очагов поражения:

• Милиарный (просовидный) — 1–2 мм
• Крупноочаговый — до 1 см и более

По преобладанию тканевых реакций:

• Острый — преобладают экссудативно-некротические процессы
• Хронический — преобладают продуктивные и фибропластические процессы

Морфологический субстрат гематогенного туберкулёза

Ведущим морфологическим субстратом генерализованных и лёгочных форм является гранулематозное воспаление.

Строение туберкулёзной гранулёмы

1. В центре — очаг казеозного некроза
2. Некроз окружён радиально расположенными эпителиоидными клетками с примесью макрофагов и гигантских клеток Пирогова–Лангханса
3. По периферии — вал из лимфоцитов

Исходы гранулематоза: склероз, некроз.

Внелёгочные проявления гематогенного туберкулёза

Среди внелёгочных проявлений наибольшее значение имеют:

1. Костно-суставной туберкулёз
2. Мочеполовой туберкулёз
3. Туберкулёзный менингит

Костно-суставной туберкулёз

• Поражает суставные поверхности крупных суставов и тела позвонков.
• Наблюдается их казеозная деструкция с развитием фиброзного анкилоза и стойкой деформации.
• В окружающих мягких тканях формируются абсцессы, флегмоны и свищи.
• Наиболее опасен в детском возрасте.

Мочеполовой туберкулёз

• В почках — интерстициальный нефрит с казеозной деструкцией и образованием каверн → ХПН.
• Среди половых органов у мужчин чаще вовлекаются яички, их придатки и простата.
• У женщин — яичники, маточные трубы и эндометрий → бесплодие.

Туберкулёзный менингит

• Наиболее тяжёлое проявление (осложнение) гематогенного туберкулёза.
• Локализуется преимущественно в области основания мозга.
• Может носить серозный характер, но чаще проявляется казеозными изменениями мозговых оболочек и образованием гранулём.
• Реже может поражаться и вещество мозга с формированием инкапсулированных очагов казеозного некроза (туберкулемы).

⁴Вторичный туберкулёз

1. Самая частая форма туберкулёза взрослых.
2. Возникает у лиц, перенесших ранее первичный туберкулёз.
3. Может возникать при повторных заражениях (реинфекция) либо путём реактивации «дремлющих» очагов.
4. Инфекция распространяется контактным или бронхогенным путём.
5. Практически всегда поражаются только лёгкие.
6. Разнообразие форм, сменяющих друг друга (формы-фазы), связано с меняющейся активностью иммунной системы.

Вторичный туберкулёз: формы-фазы

1. Острый очаговый туберкулёз — очаги (1–2) ацинозной или дольковой бронхопневмонии казеозного характера (очаг Абрикосова)
2. Фиброзно-очаговый туберкулёз — характерна инкапсуляция очагов с последующей реактивацией (очаг Ашоффа–Пуля)
3. Инфильтративный туберкулёз — результат прогрессирования острого очагового или реактивации фиброзно-очагового; характеризуется казеозным некрозом и обширной зоной перифокального серозного воспаления с захватом целого сегмента (а то и доли) лёгкого (очаг Ассмана–Редекера)
4. Туберкулёма — возникает при затухании активности инфильтративного туберкулёза, когда перифокальное воспаление спадает, а некроз инкапсулируется
5. Казеозная пневмония — самая агрессивная форма; возникает при прогрессировании инфильтративного туберкулёза, когда некроз охватывает всю долю лёгкого или шире
6. Острый кавернозный туберкулёз — формируется при распаде казеозных масс с образованием полости (каверны) в исходе инфильтративного туберкулёза или (реже) казеозной пневмонии
7. Фиброзно-кавернозный туберкулёз — вокруг каверн формируется фиброзная капсула; при этом деструктивно-воспалительные процессы склонны распространяться на окружающую ткань или даже другое лёгкое (бронхогенным путём)
8. Цирротический туберкулёз — финальный этап; характеризуется мощными атрофическими и рубцовыми изменениями, ведущими к деформации лёгкого и полной утрате функциональной активности

Осложнения и причины смерти при вторичном туберкулёзе

1. Лёгочные кровотечения
2. Пневмоторакс
3. Присоединение вторичной инфекции (пневмонии, абсцессы, эмпиема плевры)
4. Прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность
5. Кахексия
6. Вторичный амилоидоз внутренних органов

⁵Сифилис

• Хроническое инфекционное заболевание из группы венерических (передающихся преимущественно половым путём).
• В основе лежит генерализованное специфическое воспаление, охватывающее самые разные органы и ткани.
• Возбудитель: бледная трепонема (Tr. pallidum) из группы Гр⁻ спирохет.
• Пути передачи: половой (ведущий), бытовой, вертикальный (трансплацентарный).
• Может носить врождённый или приобретённый (чаще) характер.

Периоды приобретённого сифилиса

В динамике приобретённого сифилиса выделяют три периода, смена которых отражает меняющуюся реактивность организма:

1. Первичный сифилис
2. Вторичный сифилис
3. Третичный сифилис

⁶Первичный сифилис

1. Возникает спустя 3 недели после заражения (инкубационный период).
2. Возбудитель размножается во входных воротах и регионарных лимфоузлах.
3. Формируется первичный аффект в виде твёрдого шанкра (безболезненная язва с плотным «лакированным» дном), лимфангит и регионарный лимфаденит (первичный сифилитический комплекс).
4. Локализация первичных изменений зависит от входных ворот (чаще — половые органы).
5. Шанкр заживает за 2–3 месяца небольшим рубчиком (либо → в широкую кондилому).

⁷Вторичный сифилис

1. Возникает через 8–10 недель после первичного.
2. Характеризуется гематогенным распространением инфекции с развитием реакций ГЗТ и васкулитов.
3. На коже и слизистых появляются сифилиды — множественные воспалительные высыпания в виде розеол, папул и пустул.
4. Присоединяется общая симптоматика — лихорадка, артралгии, лимфаденопатия.
5. Сифилиды заживают в течение 3–6 недель мелкими беспигментными рубчиками, а болезнь принимает скрытое (латентное) течение с периодическими рецидивами.

⁸Третичный сифилис

1. Возникает спустя годы после заражения (после латентного периода).
2. Характеризуется полиморфными клинико-морфологическими проявлениями со стороны разнообразных органов и тканей.
3. Основой проявлений является хроническое продуктивное воспаление — диффузного (интерстициального) и/или гранулематозного характера, как проявление реакций ГЗТ.
4. Наибольшее клиническое значение имеет поражение сердечно-сосудистой и нервной систем.

Строение сифилитической гранулёмы (гуммы)

1. В центре — очаг «клеевидного» некроза
2. Некроз окружён воспалительным инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов
3. По периферии формируется большое количество сосудов с явлениями васкулита

Исходы: грубые рубцы, цирроз органов.

Висцеральные поражения при третичном сифилисе

1. Сифилитический мезаортит

• Специфическое воспаление в средней (эластической) оболочке аорты.
• Формируется гуммозный инфильтрат и васкулит (с поражением vasa vasorum).
• Склероз и деформация аорты придают характерный вид («шагреневая кожа»).
• Ведёт к формированию аневризм.
• Локализуется обычно в восходящей части и дуге аорты.

2. Нейросифилис

Проявляется в 3 формах:

• Специфический менингит — диффузное продуктивное воспаление с облитерирующим эндартериитом
• Прогрессивный паралич — атрофия вещества головного и спинного мозга с демиелинизацией и пролиферацией глии
• Спинная сухотка — дегенеративно-дистрофические поражения задних столбов спинного мозга

Поздние проявления нейросифилиса ведут к двигательным, чувствительным и психическим расстройствам.

⁹Врождённый сифилис

Возникает при внутриутробном (трансплацентарном) инфицировании.

Формы врождённого сифилиса

1. Сифилис мертворождённых — гибель плода наступает на 6–7 месяце → преждевременные роды мацерированным плодом
2. Ранний врождённый сифилис — проявляется на первых месяцах жизни; характерно диффузное поражение разных органов и тканей альтеративного характера с исходом в склероз («белая пневмония», «кремневая печень», деформации костно-суставной системы и т.д.)
3. Поздний врождённый сифилис — проявляется на втором году жизни и позже

Характерный признак позднего врождённого сифилиса — триада Гетчинсона

• Паренхиматозный кератит
• Зубы Гетчинсона («отвёрткообразные»)
• Глухота и нарушения зрения

Висцеральные поражения при позднем врождённом сифилисе могут напоминать таковые при третичном сифилисе у взрослых.