Лекция 20. Вирусные инфекции

¹Инфекционные заболевания

Общие характеристики инфекционных заболеваний

1. Наличие специфического возбудителя
2. Заразность
3. Определение пути передачи
4. Наличие входных ворот
5. Образование первичного инфекционного комплекса
6. Изменение реактивности организма и нарастание аллергии в динамике болезни
7. Цикличность развития болезни
8. Наличие местных и общих изменений
9. Формирование постинфекционного иммунитета

²ОРВИ

Острые респираторные вирусные инфекции.

• Наиболее распространённая группа инфекционных заболеваний во многих странах (в том числе в России).
• Вызываются пневмотропными вирусами.
• Характерен воздушно-капельный путь передачи, высокая контагиозность, осенне-зимне-весенняя сезонность.
• Поражают преимущественно органы дыхания.
• Имеют сходные клинические и морфологические проявления.
• Основное значение имеют грипп, парагрипп, аденовирусная и РС-инфекция.

³Грипп

Острое инфекционное заболевание из группы ОРВИ с преимущественным поражением органов дыхания и выраженными общими проявлениями.

• Возбудители: РНК-содержащие вирусы семейства ортомиксовирусов (А, В, С).
• Ведущее эпидемическое значение имеет вирус гриппа А — характеризуется выраженной генетической изменчивостью (антигенный дрейф), что позволяет противостоять иммунитету, сформированному в результате предыдущих заражений.

Основные этапы патогенеза

1. Внедрение и первичная репродукция вируса в эпителии дыхательных путей (длительность от нескольких часов до 2–4 суток; клинически — инкубационный период)
2. Первичная вирусемия (клинически — продромальный период)
3. Повторное заселение респираторного эпителия и вторичная репродукция (клинически — период разгара болезни)

Основные патогенетические эффекты вируса гриппа

1. Цитопатический — ведёт к дистрофии, десквамации и лизису поражённых клеток → снижение местных защитных свойств
2. Иммуносупрессивный — подавляет хемотаксис и фагоцитарную активность макрофагов → присоединение вторичной (чаще бактериальной) инфекции
3. Вазоспастический — нарушает микроциркуляцию и проницаемость сосудистых стенок → гиперемия, стаз, отёк, кровоизлияния

Картина болезни складывается из

1. Местных изменений — возникают в дыхательных путях и лёгких
2. Общих изменений — охватывают весь организм, связаны с вирусемией, интоксикацией и вазопатическими расстройствами

Формы гриппа (в зависимости от выраженности клинико-морфологических проявлений)

1. Лёгкая
2. Средней тяжести
3. Тяжёлая

Грипп: лёгкая форма

1. Самая частая форма.
2. Охватывает дыхательные пути (вплоть до бронхов).
3. Воспаление носит катаральный характер.
4. В эпителии — дистрофия, вакуолинизация цитоплазмы с последующей десквамацией.
5. Появление в цитоплазме эпителиоцитов базофильных включений (скопления вирусных частиц) и оксифильных (продукты реакции клеток на вирус).
6. Длительность до 5–7 дней.
7. Завершается обычно выздоровлением с восстановлением целостности слизистых.

Грипп: форма средней тяжести

1. Процесс распространяется на лёгкие с вовлечением мелких бронхов, бронхиол и альвеол с развитием сегментарного панбронхита и межуточной пневмонии.
2. Воспаление приобретает серозно-геморрагический характер с явлениями некроза и обильной десквамации эпителия.
3. Длительность до 1 месяца.
4. Завершается обычно выздоровлением и репарацией повреждённых тканей, но возможно затяжное течение с развитием бронхолёгочных осложнений (пневмосклероз).

Грипп: тяжёлая форма

1. Имеет 2 варианта — токсический и лёгочный.
2. При токсическом варианте:

• Общие изменения преобладают над местными
• Местные представлены выраженными геморрагическими и некротическими проявлениями
• Для общих характерно усиление вазопатических и микроциркуляторных расстройств с развитием массивных геморрагий, отёка, тяжёлых дистрофических поражений паренхимы органов (мозга, печени, сердца и др.)

1. При лёгочном варианте:

• Присоединение вторичной инфекции (чаще бактериальная гноеродная флора)
• В лёгких развивается деструктивный панбронхит и гнойно-геморрагическая бронхопневмония
• Пневмония имеет склонность к абсцедированию, кровоизлияниям, ателектазам — лёгкие приобретают пёстрый вид («большие пёстрые лёгкие»)

1. Отличается высокой частотой осложнений и повышенным риском летального исхода.

Осложнения гриппа

Лёгочные осложнения:

• Абсцедирование
• Карнификация
• Плевриты
• Бронхоэктазы
• Пневмосклероз
• Эмфизема

Внелёгочные осложнения:

• Токсические поражения и межуточное воспаление паренхиматозных органов

Основные причины смерти при гриппе

• Острая дыхательная недостаточность
• Лёгочно-сердечная недостаточность
• Отёк головного мозга
• Кровоизлияния в жизненно важные органы

⁴Парагрипп

• Возбудители: РНК-содержащие вирусы семейства парамиксовирусов (4 серотипа).
• Картина болезни напоминает грипп, протекает преимущественно в лёгкой форме.
• Местно — катаральный ларинготрахеобронхит.
• Общие изменения не выражены.
• Вовлечение гортани вызывает осиплость голоса (вплоть до афонии); у детей может развиться ложный круп (механическая асфиксия за счёт отёка и спазма гортани).
• Микроскопически характерна пролиферация поражённого эпителия с формированием подушкообразных выростов.

⁵Аденовирусная инфекция

• Возбудители: ДНК-содержащие вирусы семейства аденовирусов.
• Помимо органов дыхания в процесс могут вовлекаться лимфоидный аппарат, конъюнктива глаз, ЖКТ.
• Для лёгкой формы характерен риноларинготрахеобронхит, конъюнктивит и лимфаденит; у детей возможно развитие пневмонии.
• При тяжёлой форме возникает генерализация инфекции с поражением различных органов, в том числе ЦНС, а также вторичная инфекция.
• Микроскопически в ядрах поражённых клеток — базофильные включения (скопления вируса).

⁶РС-инфекция

• Возбудители: РНК-содержащие вирусы семейства парамиксовирусов.
• Особенность цитопатического действия вируса — формирование синцитиев (гигантские многоядерные образования) из поражённых эпителиоцитов.
• Местные изменения локализованы обычно в дыхательных путях; у детей могут вовлекаться лёгкие — бронхиолит, пневмония.
• Слущивание синцитиев может привести к обструкции мелких бронхов и бронхиол → ателектазы, перифокальная эмфизема.
• В тяжёлых случаях возможна генерализация.

⁷Корь

Острое высококонтагиозное инфекционное заболевание, характеризующееся катаральным воспалением дыхательных путей, конъюнктивитом и специфическими высыпаниями (энантемой и экзантемой).

• Возбудитель: РНК-содержащий вирус семейства парамиксовирусов.
• Источник инфекции: больной человек.
• Путь передачи: воздушно-капельный.
• Инкубационный период: 9–14 дней.
• Вирус размножается в эпителии органов дыхания, лимфоцитах и макрофагах; вирусемия приводит к сыпи (ГНТ).

Местные изменения при кори

1. Локализуются в слизистой оболочке дыхательных путей и конъюнктиве глаз.
2. Представлены катаральным воспалением.
3. Возможно вовлечение лёгких с развитием бронхита и интерстициальной пневмонии (характерно появление гигантских клеток и плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов).
4. При присоединении вторичной инфекции воспаление может принять гнойный характер, в том числе в лёгких.

Общие изменения при кори

1. Энантема — белесоватые пятнистые высыпания на слизистой оболочке щёк в проекции верхних премоляров (пятна Филатова–Коплика), появляются со 2-го дня.
2. Экзантема — крупнопятнистая папулёзная сыпь на коже; с 3-го дня появляется за ушами, потом переходит на лицо, шею, туловище и конечности, завершается отрубевидным шелушением.
3. Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани (лимфоузлы, миндалины) с появлением гигантских многоядерных клеток (клетки Уортина–Финкельдея).

Осложнения и причины смерти при кори

1. Ложный круп — механическая асфиксия, связанная с отёком и спазмом гортани
2. Деструктивный панбронхит и бронхопневмония — при присоединении вторичной инфекции
3. Бронхоэктазы и пневмосклероз
4. Коревой энцефалит — при генерализации инфекции, встречается редко
5. Влажная гангрена мягких тканей лица (нома) — встречается редко у резко ослабленных детей (Азия, Африка)

⁸ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом)

Синоним: «мышиная лихорадка».

Острое природно-очаговое инфекционное заболевание, проявляющееся системными расстройствами микроциркуляции, геморрагическим синдромом и острой почечной недостаточностью.

• В России занимает ведущее место среди зоонозных инфекций и первое среди природно-очаговых.
• Крупнейший природный очаг инфекции в России расположен на территории Республики Башкортостан.
• Возбудитель: хантавирус (в РБ — серотип Пуумала).
• Основной резервуар и переносчик — мыши (рыжая полёвка), выделяют вирус с экскрементами.
• Характерна летне-осенняя сезонность.
• Пути заражения: воздушно-пылевой (основной), алиментарный (не исключается).
• От человека к человеку инфекция не передаётся.
• Инкубационный период: от 1 до 5 недель (чаще 2–3 недели).

Основные этапы патогенеза ГЛПС

• Внедрение вируса через эпителий дыхательных путей (реже — ЖКТ)
• Репродукция вируса в макрофагах, лейкоцитах и эндотелиоцитах
• Вирусемия с развитием местных и общих проявлений болезни

Ведущие звенья патогенеза ГЛПС

• Расстройства микроциркуляции
• Повышение сосудистой проницаемости
• Нарушения гемокоагуляции (вплоть до ДВС)
• Поражение почек

Периоды болезни при ГЛПС

1. Начальный (лихорадочный) — характеризуется выраженной лихорадкой, интоксикацией, вазопатическими и геморрагическими проявлениями; нередко наблюдаются катаральные явления в верхних дыхательных путях.
2. Олигоанурический (с 5–7-го дня болезни) — характеризуется снижением диуреза до 200 мл в сутки и менее, вплоть до анурии (ОПН) на фоне прогрессирующих явлений интоксикации, отёчного и геморрагического синдромов.

Проявления вазопатического и геморрагического синдромов при ГЛПС

1. Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища, конъюнктивы («кроличьи глаза»)
2. Геморрагическая (мелкоточечная) сыпь — сначала в области складок, трения одеждой, местах инъекций, затем приобретает диффузный характер
3. Кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, паренхиме внутренних органов
4. Выраженное венозное полнокровие внутренних органов с повреждением клеток паренхимы

Проявления почечного синдрома при ГЛПС

Макроскопически:

• Почки резко увеличены (масса до 300–400 г), капсула напряжена, на разрезе — бледность коры на фоне полнокровных багрово-синюшных пирамид.

Микроскопически в пирамидах:

• Картина межуточного геморрагического нефрита: канальцы сдавлены, дистрофия, некроз и десквамация эпителия, в просвете цилиндры.

Микроскопически в корковом слое:

• Картина острого обструктивного гидронефроза: канальцы и капсулы резко расширены, эпителий уплощён, клубочки сдавлены.

Осложнения и причины смерти при ГЛПС

1. Токсический шок
2. Острая почечная недостаточность
3. Синдром ДВС
4. Надрывы и разрывы почек
5. Отёк головного мозга
6. Кровоизлияния в головной мозг
7. Некроз и кровоизлияния в гипофиз с развитием острой гипофизарной недостаточности (синдром Шихана)
8. Некроз и кровоизлияния в надпочечники
9. Вторичные инфекционные осложнения (пиелонефриты, циститы, пневмонии и др.)

⁹ВИЧ-инфекция

Хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

• Имеет полиморфную клинико-морфологическую картину, которая в начале болезни носит неспецифический характер, а в финале, напротив, резко специфична.
• В финале болезни развивается СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита) — тотальное угнетение иммунной системы.
• В России насчитывается более 1 млн ВИЧ-инфицированных, а от СПИДа ежегодно умирает свыше 30 тыс. человек.
• Возбудитель: вирус иммунодефицита человека из семейства ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2).
• Источник инфекции: человек в любой стадии болезни.
• Пути передачи: гемоконтактный, половой, вертикальный.
• Клетки-мишени: CD4-лимфоциты («хелперы»), макрофаги, а также нервные клетки.
• Основной урон инфекция наносит иммунной системе и ЦНС.

Стадии ВИЧ-инфекции

Инкубационный период длится до нескольких месяцев, характеризуется репродукцией вируса и нарастанием вирусемии.

1. Начальная («острая») стадия

• С 6–8 недели отмечается сероконверсия — в крови появляются антитела к ВИЧ, а количество вирусов резко снижается.
• В это же время могут появиться признаки острой манифестации болезни (лихорадка, боли в голове и мышцах, лимфаденопатия).
• Затем наблюдается латентный (бессимптомный) период продолжительностью до нескольких лет.

2. Ранняя симптоматическая стадия

• Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
• Длительная субфебрильная лихорадка
• Общая слабость, потливость
• Частые затяжные диареи
• Инфекционные процессы приобретают более агрессивное течение со склонностью к генерализации (кандидоз, герпес, пиодермии, инфекции дыхательных путей и ЖКТ и др.)
• Длительность до 5 лет

3. Поздняя симптоматическая стадия (пре-СПИД)

• Лимфаденопатия, лихорадка и диарея сохраняются
• Иммунодефицит прогрессирует до умеренного
• Значительно повышается склонность ко вторичным инфекциям, в том числе к оппортунистическим
• Наблюдается потеря массы тела
• Длительность несколько лет

4. Стадия прогрессирования (СПИД)

• Развёрнутая картина тяжёлого иммунодефицита
• Широкий спектр оппортунистических инфекций
• Часто развиваются опухоли, в том числе специфического характера (саркома Капоши)
• Прогрессирующее истощение (кахексия)
• Неврологические и психические расстройства
• Длительность 2–3 года
• Заканчивается летально в 100% случаев

Пато- и морфогенез ВИЧ-инфекции

• Основу болезни составляет прогрессирующее угнетение иммунитета.
• Нарушение работы CD4-звена вызывает дезорганизацию всей иммунной системы.
• Наблюдается лимфопения (за счёт CD4-клеток) и нарушение соотношения CD4/CD8 менее 1 (в норме 1,6).
• В начале болезни её проявления носят довольно скудный и неспецифичный характер, но при прогрессировании до 3–4 стадий картина становится специфической и полиморфной (разнообразной).

Общая патоморфология ВИЧ-инфекции (4 группы изменений)

1. Изменения лимфоузлов — в начале реактивная гиперплазия, затем сменяется атрофией и склерозом
2. Поражения ЦНС — специфический ВИЧ-энцефаломиелит с выраженной демиелинизацией нервных волокон и гибелью нейронов
3. Оппортунистические инфекции
4. Опухоли

¹⁰Оппортунистические инфекции

1. Вызываются микроорганизмами, непатогенными или условно-патогенными для здоровых людей.
2. На фоне ВИЧ они склонны принимать агрессивный характер с разнообразными висцеральными поражениями.
3. Спектр возбудителей разнообразный:

• Вирусы (герпес, цитомегаловирус)
• Бактерии (микобактериозы, легионеллёз)
• Грибы (кандидоз, аспергиллёз, криптококкоз)
• Простейшие (пневмоцистоз, криптоспоридиоз, токсоплазмоз)

¹¹ВИЧ-ассоциированные опухоли

1. Саркома Капоши

Злокачественная опухоль сосудистого происхождения (ангиосаркома).

• Поражает до 30% больных в стадии СПИДа.
• Имеет агрессивное течение с множественными очагами роста в коже и слизистых оболочках с быстрой диссеминацией по внутренним органам.

2. Лимфомы

• Преимущественно В-клеточные.
• Нередко возникают экстранодально.
• Характерен быстрый рост и генерализация.