Лекция 19. Патология печени

¹Гепатозы

Группа заболеваний, в основе которых лежат дистрофические и некротические изменения печеночной паренхимы.

Классификация

1. Наследственные — связаны с генетическими дефектами ферментов
2. Приобретенные — связаны с прижизненными экзо- и эндогенными повреждающими воздействиями

• Острые — с преобладанием некроза (массивный прогрессирующий некроз)
• Хронические — с преобладанием дистрофии (жировой гепатоз)

²Массивный прогрессирующий некроз печени

Синонимы: «токсическая дистрофия».

Острое заболевание с выраженным повреждением печеночной паренхимы в виде обширных очагов некроза, что клинически проявляется прогрессирующей печеночной недостаточностью.

Этиологические факторы

Экзогенные:

• Пищевые токсины
• Суррогаты алкоголя
• Ядовитые грибы
• Мышьяк
• Реже — вирусы (как осложнение острого гепатита)

Эндогенные:

• Гестозы (токсикозы беременных)
• Тиреотоксикоз
• ОПН

Патологическая анатомия

1. Стадия жёлтой дистрофии (1–2-я недели)

Макроскопически:

• Печень жёлтая, дряблая, быстро уменьшается в размерах («тает на глазах»).

Микроскопически:

• Острая жировая дистрофия гепатоцитов (в первые дни) быстро сменяется их жировым некрозом.
• Внутри печеночных долек накапливается жиробелковый детрит (преимущественно в центрах).

2. Стадия красной дистрофии (с 3-й недели)

Макроскопически:

• Печень красная, дряблая, спавшаяся (масса снижается до 500–600 г).

Микроскопически:

• Жиробелковый детрит в центрах долек подвергается резорбции с обнажением ретикулярной стромы органа с расширенными полнокровными сосудами и макрофагальной инфильтрацией.
• На периферии долек — островки сохранившихся гепатоцитов с явлениями дистрофии.

Исходы и осложнения

1. Острая печёночная и печёночно-почечная недостаточность (→ смерть)
2. Переход в постнекротический цирроз печени (→ хроническая печёночная недостаточность)

³Жировой гепатоз

Синонимы: жировая дистрофия, стеатоз печени.

Хроническое заболевание, в основе которого лежит накопление жира в гепатоцитах.

Этиологические факторы

• Хронические интоксикации — алкоголизм, промышленные токсины, лекарства
• Системные метаболические расстройства — сахарный диабет, ожирение
• Хроническая гипоксия
• Нарушения питания — избыток жиров и углеводов

Патогенез

В основе лежит нарушение метаболизма жирных кислот, которые не могут полноценно окисляться и начинают депонироваться в гепатоцитах в виде триглицеридов (нейтральных жиров).

Классификация жировой дистрофии печени

По размеру жировых включений:

• Пылевидная
• Мелкокапельная
• Крупнокапельная

По распространенности:

• Точечная
• Зональная
• Диффузная

Патологическая анатомия

Макроскопически:

• Печень большая, дряблая, жёлтая, на срезе жирный блеск («гусиная печень»).

Микроскопически:

1. Накопление капель жира в цитоплазме гепатоцитов (1 стадия)
2. Гибель отдельных гепатоцитов — при длительном течении заболевания (2 стадия)
3. Трансформация в цирроз печени (3 стадия)

Исходы и осложнения

1. Выздоровление с восстановлением структуры печени (на начальных этапах)
2. Паренхиматозная (печёночная) желтуха
3. Хроническая печёночная недостаточность
4. Переход в портальный цирроз печени

⁴Гепатиты

Воспалительные заболевания печени диффузного характера.

Классификация

1. По происхождению:

• Первичные — самостоятельные заболевания
• Вторичные — проявления и осложнения других болезней (инфекции, интоксикации, системные заболевания, поражения ЖКТ и др.)

2. По этиологии:

• Вирусные
• Алкогольные
• Лекарственные
• Аутоиммунные

3. По течению:

• Острые — до 6 месяцев
• Хронические — свыше 6 месяцев

⁵Вирусные гепатиты

Наиболее распространённая группа.

В качестве возбудителей обычно выступают гепатотропные вирусы гепатита A, B, C, D, E; также выделены вирусы F, G, TTV и изучается ещё несколько вирусов.

• Для гепатитов A и Е характерен фекально-оральный механизм передачи, для остальных — парентеральный.
• Источником инфекции является больной человек или носитель.
• Могут иметь острое и хроническое течение (кроме A и Е).

Периоды гепатитов

• Инкубационный (от 15 до 180 дней)
• Продромальный (преджелтушный)
• Желтушный (развёрнутая клиника)
• Реконвалесценции (выздоровления)

Формы гепатитов

• Циклическая желтушная (классическая для гепатита А)
• Безжелтушная (80% гепатитов С и 70% — В)
• Субклиническая
• Молниеносная (фульминантная) — для В+D
• Холестатическая (редко встречается)

Вирусный гепатит А

• Возбудитель: РНК-содержащий вирус гепатита А (HAV) семейства пикорнавирусов
• Механизм передачи: фекально-оральный
• Пути передачи: водный, пищевой, бытовой
• Большинство больных: дети (до 80%)
• Инкубационный период: 15–45 дней
• Протекает обычно в лёгкой циклической форме (реже — в латентной)
• Завершается обычно полным выздоровлением (освобождение от вируса, восстановление структуры печени, стойкий пожизненный иммунитет)

Вирусный гепатит Е

• Возбудитель: РНК-содержащий вирус гепатита Е (HEV) семейства калицивирусов
• Механизм передачи: фекально-оральный
• Пути передачи: в основном водный
• Большинство больных: подростки и молодёжь
• Инкубационный период: 15–60 дней
• Течение чаще сходно с гепатитом А, но на фоне беременности или в сочетании с гепатитом В или С может приводить к фульминантным формам (с летальностью до 20%)
• Завершается обычно выздоровлением

Вирусный гепатит В

• Возбудитель: ДНК-содержащий вирус гепатита В (HBV) семейства гепаднавирусов
• Механизм передачи: парентеральный
• Пути передачи: гемоконтактный, половой, вертикальный, бытовой
• Инкубационный период: 30–180 дней
• Тяжесть различна — от латентных до фульминантных форм
• Завершается обычно выздоровлением, но возможна хронизация (у 5–10% больных), причём вероятность исхода не зависит от тяжести течения острого заболевания

Вирусный гепатит С

• Возбудитель: РНК-содержащий вирус гепатита С (HCV) семейства флавивирусов
• Механизм передачи: парентеральный
• Пути передачи: гемоконтактный (основной), половой, вертикальный, бытовой
• Инкубационный период: 40–90 дней
• Протекает преимущественно в бессимптомной форме (до 80%), либо с лёгкой манифестацией
• Основным исходом является хронизация процесса (50–70%, особенно у женщин) с длительной латентной фазой (до 10–20 лет)

Вирусный гепатит D

• Возбудитель: дефектный РНК-содержащий вирус-сателлит (HDV или дельта-вирус), не способен к самостоятельной репликации
• В изолированном виде не встречается — только в сочетании с гепатитом В (в виде коинфекции или суперинфекции)
• Механизмы и пути передачи: как у HBV
• Присоединение D-инфекции к вирусному гепатиту В усиливает тяжесть его проявлений и повышает вероятность неблагоприятных исходов и осложнений

⁶Острые вирусные гепатиты

Общие патоморфологические проявления

Макроскопически: «большая красная печень».

Микроскопически:

1. Некроз гепатоцитов (главный признак)

• Фокальный — захватывает отдельные гепатоциты
• Сливной — более крупные группы клеток, в том числе мостовидный некроз в виде перемычек между центральными венами и/или триадами
• Массивный — затрагивает печёночные дольки практически целиком (при фульминантных формах)

1. Эозинофильные тельца Каунсильмена (апоптозные тельца, «мумифицированные» гепатоциты)
2. Меж- и внутридольковая мононуклеарная инфильтрация
3. Гидропическая дистрофия гепатоцитов
4. Гиперплазия клеток Купфера (печёночные макрофаги)
5. Возможны явления холестаза и липофусциноза
6. По мере заживления погибшие гепатоциты резорбируются, появляются двуядерные клетки (признак клеточной регенерации)
7. При гепатите В поражённые гепатоциты имеют вид «матовых стёкол», а ядра — «песочных часов»

Исходы острых вирусных гепатитов

1. Выздоровление
2. Формирование носительства вируса
3. Смерть от острой печёночной и печёночно-почечной недостаточности
4. Переход в хроническую форму с развитием цирроза и рака печени

⁷Хронические гепатиты

Диагноз хронического гепатита устанавливается, если признаки диффузного воспаления печени, подтверждаемые клинически, биохимически, морфологически и серологически, сохраняются более 6 месяцев.

• Чаще всего носят инфекционный (вирусный) характер, но имеют значение и другие факторы (алкогольные, лекарственные, аутоиммунные повреждения печени, длительный холестаз, а также наследственные расстройства метаболизма).
• Важное значение имеет оценка индекса гистологической активности (ИГА).

Хронический активный гепатит

• Отличается умеренной и высокой активностью ИГА.
• Чаще возникает в исходе острого вирусного гепатита, но может изначально развиваться как хронический при аутоиммунных и лекарственных поражениях.
• Характеризуется постепенным нарастанием клинико-морфологических проявлений в виде гепатоспленомегалии и портальной гипертензии; позднее присоединяется желтуха и печёночная недостаточность.
• При отсутствии лечения обычно переходит в цирроз печени.

Морфологические признаки

• Лимфомакрофагальный инфильтрат проникает внутрь печёночных долек
• Выраженная белковая дистрофия гепатоцитов, мостовидные и ступенчатые некрозы
• Гиперплазия клеток Купфера
• Прогрессирующий фиброз (сначала перипортальный, а затем и внутридольковый)
• Макроскопически печень обычно увеличена и уплотнена, капсула утолщена

Хронический персистирующий гепатит

• Отличается минимальной и низкой активностью ИГА.
• Может возникать в исходе острого вирусного гепатита, также характерен для алкогольных поражений печени.
• Клинически может длительное время протекать бессимптомно, отмечаются лишь небольшие сдвиги в результатах анализов.
• В цирроз печени переходит редко и только через трансформацию в активную форму (может провоцироваться воздействием дополнительных повреждающих агентов).

Морфологические признаки

• Лимфомакрофагальный инфильтрат ограничен портальной и междольковой стромой, внутрь долек не проникает
• Дистрофические изменения гепатоцитов поверхностны, некроз отсутствует (изредка может захватывать отдельные клетки)
• Умеренная гиперплазия клеток Купфера
• Фиброз выражен слабо и не выходит за пределы портальных трактов
• Макроскопически печень обычно не изменена

⁸Цирроз печени

Хроническое диффузное заболевание печени, в основе которого лежит её необратимая структурная перестройка с прогрессирующим нарушением функций.

Морфологическая сущность заключается в нарушении долькового и балочного строения печени в результате формирования очагов патологической регенерации гепатоцитов, окружённых прослойками разрастающейся соединительной ткани; кроме того, перестройке подвергается сосудистая и желчевыводящая системы.

Этиологические виды

• Токсический (чаще алкогольный) — 30–35%
• Инфекционный (чаще вирусный) — 15–20%
• Билиарный (холестатический)
• Кардиальный (дисциркуляторный) — при ХСН (на фоне «мускатной печени»)
• Обменно-алиментарный
• Врождённый (наследственный) — при гемохроматозе, галактоземии, болезни Вильсона–Коновалова и др.
• Криптогенный (неустановленной этиологии)

Патогенез

• В основе лежит продолжающаяся гибель гепатоцитов в результате повреждающих воздействий различной природы.
• В ответ возникает регенераторная гиперплазия гепатоцитов и фиброз, которые в условиях продолжающегося повреждения несостоятельны и ведут к структурной перестройке органа.
• В результате перестройки нарушается внутрипечёночное кровообращение (порто-кавальные шунты) → вторичное гипоксическое повреждение гепатоцитов, что способствует их дальнейшей гибели.
• Таким образом, процесс принимает неуклонно прогрессирующий необратимый характер.

Общие патоморфологические проявления

1. Печень может увеличиваться в размере и массе, но чаще уменьшается, уплотняется и сморщивается (особенно в финале болезни).
2. С поверхности и на разрезе обнаруживаются множественные узелки различных размеров, окружённые фиброзными прослойками.
3. Цвет зависит от выраженности холестаза и пигментных расстройств — от зеленоватого до бронзово-рыжего (от греч. «Kirros» — «рыжий»).
4. Микроскопически обнаруживаются важнейшие признаки:

• Продолжающееся повреждение гепатоцитов (в виде дистрофии и некроза)
• Массивное разрастание соединительной ткани
• Гиперплазия гепатоцитов с формированием «ложных долек», лишённых нормального гистологического строения (представляют собой хаотичные нагромождения гепатоцитов)

Макроскопические формы

• Макронодулярный (крупноузловой) — диаметр узлов-регенератов от 3 мм до 5 см
• Микронодулярный (мелкоузловой) — 1–3 мм
• Смешанный (макро-микронодулярный)

Микроскопические формы

• Монолобулярный — узел состоит из одной раздробленной дольки (при мелкоузловом)
• Мультилобулярный — узел состоит из фрагментов нескольких долек (при крупноузловом)
• Смешанный (моно-мультилобулярный)

Морфогенетические типы

• Постнекротический — фиброз развивается на месте массивных очагов некроза печёночной паренхимы; морфологически обычно носит крупноузловой характер
• Портальный (септальный) — фиброзные прослойки вклиниваются в дольку со стороны портальных трактов; морфологически обычно носит мелкоузловой характер
• Смешанный

Внепеченочные изменения при циррозе печени

• Желтуха
• Геморрагический синдром
• Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение порто-кавальных анастомозов)
• Проявления печёночной недостаточности (интоксикация, гипоальбуминемия, отёки, гипотензия, дисгормонозы)

Осложнения и причины смерти

• Печёночная энцефалопатия (кома)
• Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (анастомозы)
• Тромбоз воротной вены
• Асцит-перитонит
• Вторичные инфекционные осложнения (на фоне гиперспленизма и метаболических расстройств)
• Рак печени (до 30%)