Лекция 18. Патология желудка и кишечника

¹Острый гастрит

• Связан обычно с инфекционным, токсическим или травматическим воздействием на слизистую оболочку желудка.
• Морфологически представлен катаральным, фибринозным или гнойным воспалением, также может носить некротический характер.
• Может сопровождаться образованием эрозий и геморрагиями.
• Исход обычно благоприятный, но при выраженных некротических изменениях стенки желудка возможна его рубцовая деформация.

²Хронический гастрит

Хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка (СОЖ) с развитием атрофии и дисрегенераторных изменений эпителия желёз.

Этиологические факторы

• Хроническая инфекция (Helicobacter pylori)
• Иммунопатологические процессы
• Алкоголизм, интенсивное курение
• Нарушения моторики желудка (атонии и дистонии, рефлюксы, несостоятельность привратника)
• Расстройства характера и режима питания
• Психоэмоциональное напряжение (стрессы)
• Длительный приём некоторых лекарств (НПВС)

Гастрит А

Синонимы: аутоиммунный, неинфекционный.

• Занимает 10–20% среди прочих форм.
• Возникает обычно у детей и подростков.
• Связан с продукцией аутоантител к париетальным клеткам желудочных желёз и гастромукопротеиду.
• Основные изменения — в фундальном отделе.
• Характеризуется быстропрогрессирующей атрофией желёз и снижением продукции соляной кислоты.
• Сопровождается обычно пернициозной анемией, нередко сочетается с другими аутоиммунными болезнями.

Гастрит В

Синонимы: неиммунный, бактериальный, хеликобактер-ассоциированный.

• Наиболее частая форма.
• Возникает на фоне колонизации желудка хеликобактериями, которые способны разрушать защитные механизмы слизистой оболочки, поддерживать длительное воспаление и нарушать регенерацию эпителия СОЖ.
• Основные изменения возникают в антральном отделе, но со временем могут распространиться на весь орган.

Гастрит С

Синонимы: химический, рефлюкс-гастрит.

• Связан с дуодено-гастральными рефлюксами — обратным забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
• Возникает обычно на фоне нарушений моторики желудка.
• Изменения локализуются в антральном отделе.
• Морфогенез связан с повреждающим действием протеолитических ферментов и жёлчных кислот, разрушающих защитную слизистую плёнку на поверхности СОЖ.

Общие патоморфологические признаки хронического гастрита

1. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация СОЖ

• Может локализоваться в верхней трети (поверхностный гастрит) или распространяться на всю толщу (глубокий).
• В зависимости от выраженности гастрита определяют степени воспалительной активности (высокую, умеренную, низкую).
• При наличии нейтрофильных лейкоцитов говорят об активном гастрите (обострение).

2. Атрофия желёз СОЖ

• Проявляется уменьшением количества желёз на единицу площади (менее 3–4 в поле зрения при увеличении х400).
• Утраченные железы замещаются соединительной тканью (склероз).
• Сохранившиеся железы располагаются группами, их размер нередко уменьшается.
• Макроскопически слизистая оболочка истончается, рельеф сглаживается.

3. Дисрегенераторные изменения эпителия

• Гиперплазия покровного эпителия — ведёт к формированию гиперпластических полипов желудка.
• Кишечная метаплазия — трансформация желудочного эпителия в кишечный (появление каёмчатых эпителиоцитов, бокаловидных клеток и клеток Панета).
• Дисплазия — нарушение гистоархитектоники СОЖ с появлением атипичных клеток.
• Данные процессы носят предопухолевый характер.

Осложнения и последствия хронического гастрита

• Снижение продукции соляной кислоты и желудочного сока (как следствие атрофии)
• Эрозирование и изъязвление СОЖ (при активной форме)
• Формирование гиперпластических полипов
• Развитие анемий (железо- и В12-дефицитных)
• Развитие рака желудка (на фоне дисрегенераторных изменений эпителия)

³Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — заболевание, морфологическим субстратом которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язва — дефект слизистой оболочки, распространяющийся за её пределы (в подслизистую основу и глубже).

Факторы, имеющие значение в возникновении и развитии язвенной болезни

• Инфекционный фактор (Helicobacter pylori)
• Нейрогуморальный фактор (гипертонус вагуса, гиперсекреция гастрина)
• Алиментарный фактор — агрессивная пища
• Лекарственный фактор (НПВС)
• Алкоголь, курение
• Нарушения кровообращения

Основу патогенеза составляет нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки.

Морфогенез язвенной болезни

1. Эрозия — дефект слизистой оболочки, не выходящий за её пределы.
2. Острая язва — дефект слизистой оболочки, распространяющийся в подлежащие слои, без признаков фиброза.
3. Хроническая язва — глубокий дефект с явлениями фиброза в дне и краях.

Эрозии и острые язвы необязательно переходят в хронические — они могут быть проявлениями и осложнениями других заболеваний и состояний (симптоматические язвы). О язвенной болезни говорят при наличии хронической рецидивирующей язвы.

Макроскопическая характеристика хронической язвы

• Носит чаще одиночный характер.
• Локализуется обычно вдоль малой кривизны желудка, в области привратника и по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.
• Дефект стенки в виде ниши (кратера) округлой или овальной формы.
• Размеры от нескольких мм до 5–6 см.
• Глубина от 5 до 50 мм.
• Края валикообразно утолщены; проксимальный край подрытый, дистальный — пологий.
• Наблюдается конвергенция (схождение) складок слизистой оболочки к области язвы.

Микроскопическая характеристика хронической язвы

В фазу обострения в дне язвы обнаруживаются 4 слоя:

1. Фибринозно-гнойный экссудат
2. Фибриноидный некроз
3. Грануляционная ткань
4. Фибринозная (рубцовая) ткань

В фазу ремиссии остаются грануляционная ткань и фиброзная ткань («красный рубец») с возможной поверхностной эпителизацией.

Осложнения язвенной болезни

• Кровотечения из аррозированных сосудов (возникают у 25–35% больных)
• Перфорация (прободение) язвы с развитием перитонита (у 5–7% больных)
• Пенетрация — распространение деструктивного процесса на соседние ткани
• Воспалительные процессы — гастрит/дуоденит, перигастрит/перидуоденит
• Рубцовые деформации с нарушением проходимости привратника и луковицы
• Малигнизация язвы (для желудка)

⁴Рак желудка

Злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки желудка.

• В РФ занимает второе место в структуре причин онкологической заболеваемости и смертности (после рака лёгкого).
• Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.
• Заболевание начинается обычно после 40 лет, с возрастом заболеваемость растёт.
• Локализуется чаще в пилороантральном отделе (50%) и вдоль малой кривизны желудка (30%).

Ведущие факторы риска

• Алиментарный фактор — пищевые консерванты, жареные и копчёные продукты, недостаток свежих овощей и фруктов (дефицит антиоксидантов)
• Инфекционный фактор — Helicobacter pylori
• Курение — заглатывание слюны, содержащей канцерогены
• Предопухолевые заболевания (хронический атрофический гастрит, рецидивирующие язвы, аденомы желудка)

Макроскопические формы (по Боррману)

1. Тип 1 — грибовидный или полиповидный
2. Тип 2 — язвенный с чёткими краями
3. Тип 3 — язвенно-инфильтративный
4. Тип 4 — диффузно-инфильтративный

Микроскопические формы

• Железистый рак (аденокарцинома) — высокой, умеренной и низкой дифференцировки (в том числе перстневидно-клеточный и слизистый рак)
• Плоскоклеточный рак
• Железисто-плоскоклеточный рак
• Недифференцированный рак (солидный, скиррозный)
• Карциноид (нейроэндокринный рак)
• Другие формы

Метастазы рака желудка

• Лимфогенные ортоградные — сначала в регионарные, а затем в отдалённые лимфоузлы
• Лимфогенные ретроградные:
• в левый надключичный лимфоузел (метастаз Вирхова)
• в яичники (метастаз Крукенберга)
• в параректальную клетчатку (метастаз Шницлера)
• в пупок (метастаз сестры Джозеф)
• Гематогенные — в печень, лёгкие, кости, мозг
• Имплантационные — канцероматоз брюшины

Осложнения и причины смерти

• Желудочные кровотечения
• Перфорация стенки желудка → перитонит
• Распад и нагноение опухоли с образованием абсцессов и свищей → перитонит
• Нарушения проходимости привратника
• Раковая кахексия
• При инвазии в окружающие ткани и метастазировании — желтуха, портальная гипертензия, кишечная непроходимость и др.

⁵Аппендицит

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

• Одно из самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
• Этиология и патогенез до конца не установлены.
• Предполагается, что воспаление отростка является результатом аутоинфекции (кишечная палочка и др.).
• Условиями, способствующими миграции микроорганизмов из просвета в стенку отростка, могут быть:
• застой содержимого (обструктивный механизм)
• нарушения кровообращения в стенке (необструктивный механизм)

Острый аппендицит

1. Простой — расстройства кровообращения в стенке отростка, отёк
2. Поверхностный — диффузное катаральное воспаление с очагами гнойного (в пределах слизистой оболочки)
3. Деструктивный

• Флегмонозный — диффузное гнойное воспаление
• Флегмонозно-язвенный — очаги деструкции и изъязвления слизистой
• Апостематозный — множественные мелкие гнойнички, диффузно рассеянные по отростку
• Гангренозный — массивный некроз отростка

Хронический аппендицит

• Встречается редко.
• Возникает в исходе неосложнённого острого.
• Характеризуется атрофией слизистой оболочки, склерозом, липоматозом и мононуклеарной инфильтрацией подлежащих слоёв.

⁶Идиопатические воспалительные заболевания кишечника

Два основных представителя: неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона.

• Этиология и патогенез до конца не выяснены.
• Считается, что в основе лежит аутоиммунное повреждение кишечной стенки.
• Определённую роль играет наследственная предрасположенность.
• Женщины болеют чаще мужчин, заболевание начинается обычно в молодом возрасте.
• Нередко сочетаются с другими болезнями иммунопатологической природы (бронхиальная астма, крапивница и др.).
• Имеют хроническое рецидивирующее течение.

⁷Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Основные особенности

1. Поражает толстую кишку (колит) — начинается обычно с прямой и распространяется в проксимальном направлении, носит непрерывный характер.
2. Затрагивает только слизистую оболочку и подслизистый слой.
3. Характеризуется обширным изъязвлением и нагноением; гранулематоз не характерен.
4. Стриктуры (рубцовые сужения) кишки обычно не возникают.
5. Имеет склонность к малигнизации.

Патологическая анатомия НЯК

Макроскопически:

• Слизистая оболочка «изъедена молью» за счёт многочисленных эрозий и поверхностных язв.
• Сохранившиеся участки слизистой имеют вид «бахромчатых псевдополипов».

Микроскопически:

• Диффузная мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки.
• При обострении появляются нейтрофилы, в том числе со скоплением в просвете крипт (крипт-абсцессы).
• При длительном течении — слабовыраженный фиброз (без стриктур) и атрофия слизистой оболочки с дисплазией эпителия.

Осложнения НЯК

• Токсическая дилатация толстой кишки (за счёт поражения интрамуральных нервных сплетений) вплоть до перфорации и перитонита
• Кишечные кровотечения
• Вторичный амилоидоз внутренних органов
• Малигнизация (колоректальный рак)

⁸Болезнь Крона

Основные особенности

1. Может поражать весь ЖКТ, но начинается чаще с подвздошной кишки (терминальный илеит), носит прерывистый характер.
2. Затрагивает все слои пищеварительной трубки.
3. Характеризуется образованием щелевидных язв, свищей; в 70% случаев обнаруживаются гранулёмы (по типу саркоидных).
4. Нередко возникают стриктуры, ведущие к частичной кишечной непроходимости.
5. Малигнизация не характерна.

Патологическая анатомия болезни Крона

Макроскопически:

• Слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой» за счёт множественных глубоких щелевидных язв, переплетающихся между собой.

Микроскопически:

• Лимфоидная инфильтрация захватывает все слои.
• При обострении появляются нейтрофилы (в слизистой оболочке).
• У 70% больных в подслизистом слое — гранулёмы из эпителиоидных клеток и единичных клеток Пирогова–Лангханса (без некроза).
• При длительном течении — выраженный фиброз со стриктурами и деформацией кишки.

Осложнения болезни Крона

• Кишечные кровотечения
• Перфорации кишки → перитонит
• Кишечные свищи, серозиты, спаечная болезнь брюшины
• Стриктуры и деформации кишки вплоть до кишечной непроходимости
• Токсическая дилатация толстой кишки (реже, чем при НЯК)
• Вторичный амилоидоз внутренних органов

⁹Рак толстой кишки

Синоним: колоректальный рак.

Злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки толстой кишки.

• В РФ занимает 3–4 место в структуре причин онкологической заболеваемости и смертности (после рака лёгкого, желудка и молочной железы).
• Заболевание начинается обычно после 50 лет, с возрастом заболеваемость растёт.
• Локализуется чаще в прямой и сигмовидной кишке, а также в местах сужений и изгибов (печёночный и селезёночный углы).

Ведущие факторы риска

• Алиментарный фактор — пища, насыщенная животными жирами и белками, бедная клетчаткой и антиоксидантами
• Хроническая дисфункция кишечника — запоры, застой каловых масс
• Предопухолевые заболевания — аденомы, хронические колиты и др.
• Наследственный фактор — семейный полипоз толстой кишки, синдром Линча (характерно развитие рака в молодом возрасте)

Макроскопические формы

• Экзофитный рак (растёт в просвет) — бляшковидный, полипозный
• Эндофитный рак (растёт в толще стенки) — язвенный, диффузно-инфильтративный
• Сочетанный — блюдцеобразный

Микроскопические формы

Представлены обычно аденокарциномами различной степени зрелости, в том числе слизистыми (муцинозными) и перстневидноклеточными.

Метастазы

• Лимфогенные — сначала в регионарные, а затем в отдалённые лимфоузлы
• Гематогенные — в печень, лёгкие, кости, мозг
• Имплантационные — канцероматоз брюшины

Осложнения и причины смерти

• Кишечные кровотечения
• Кишечная непроходимость
• Перфорация стенки кишки → перитонит
• Распад и нагноение опухоли с образованием абсцессов и свищей → перитонит
• Раковая кахексия