Лекция 17. Патология эндокринной системы

¹Сахарный диабет

• Хроническое заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.
• Инсулин является основным анаболическим гормоном в организме; при его отсутствии возникают тяжёлые расстройства всех ключевых видов обмена веществ, прежде всего углеводного и жирового.

Классификация

1. Первичный (идиопатический) СД — самостоятельное заболевание. Выделяют:

• СД I типа («инсулинозависимый»)
• СД II типа («инсулинорезистентный»)

1. Вторичный СД — связан с другими заболеваниями и состояниями (патология поджелудочной железы, надпочечников и др.)

Сахарный диабет I типа

1. Связан с абсолютной недостаточностью инсулина (уровень эндогенного инсулина в крови резко снижен, вплоть до полного отсутствия).
2. В основе лежит аутоиммунное повреждение островкового аппарата поджелудочной железы (аутоиммунный инсулит) с разрушением β-клеток (в крови определяются аутоантитела к β-клеткам).
3. В развитии имеют значение наследственная предрасположенность и вирусные инфекции как пусковой фактор (вирусы краснухи, паротита, Коксаки и др.).
4. Возникает обычно в детском и молодом возрасте.
5. Встречается реже диабета II типа (20%).
6. Для поддержания гомеостаза требуется регулярное введение инсулина; в отсутствие которого быстро развиваются гипергликемия, глюкозурия и кетоацидоз, что может привести к развитию диабетической комы и смерти.

Сахарный диабет II типа

1. Связан с относительной недостаточностью инсулина (уровень эндогенного инсулина в крови в норме, может даже повышаться).
2. В основе лежит нарушение усвоения инсулина клетками. К этому приводят:

• Снижение числа или блокада клеточных рецепторов к инсулину
• Нарушение активации инсулина (трансформации проинсулина в инсулин)
• Дефекты работы внутриклеточных транспортных белков

1. В развитии имеют значение наследственная предрасположенность, расстройства метаболизма, ожирение.
2. Возникает обычно в среднем и пожилом возрасте.
3. Встречается чаще диабета I типа (80%).
4. Коррекция гликемии обычно достигается диетой, дозированными физическими нагрузками и приёмом пероральных сахароснижающих препаратов. Кетоацидоз нехарактерен (но его могут спровоцировать другие болезни, например, инфекции).

Патогенез сахарного диабета

• В основе лежит инсулярная недостаточность.
• В первую очередь страдает обмен углеводов — нарушается усвоение глюкозы клетками, что ведёт к её росту в крови (гипергликемия) и появлению в моче (глюкозурия).
• На фоне глюкозурии возникает осмотический диурез и полиурия («сахарное мочеизнурение»), что ведёт к жажде (полидипсия), а клеточное голодание — к росту аппетита (полифагия).
• Полиурия, полидипсия и полифагия — классическая клиническая триада СД.
• Активируется катаболизм белков и жиров; продукты обмена идут на синтез новых молекул глюкозы (глюконеогенез) → гликемия ↑.
• Накопление конечных продуктов жирового обмена (кетоновых тел) ведёт к кетоацидозу → кетонемия и кетонурия.
• Кетоацидоз является характерным признаком СД-1; крайней степенью выраженности является диабетическая (кетоацидотическая) кома.
• Для СД-2 характерно развитие гиперосмолярности (за счёт полиурии и дегидратации) → гиперосмолярная кома.

Патологическая анатомия сахарного диабета

• Патоморфология сахарного диабета складывается из изменений поджелудочной железы, а также других органов, страдающих из-за метаболических расстройств.
• Изменения поджелудочной железы не являются постоянными и специфичными для диабета, их выраженность различна, но более яркий характер они носят при СД-1.
• Макроскопически: железа обычно уменьшена (атрофия), плотная, на разрезе тяжистая (склероз) с жировыми включениями (липоматоз).

Микроскопические изменения в поджелудочной железе (6 групп)

1. Уменьшение размеров и количества островков Лангерганса (чаще при СД-1)
2. Увеличение количества островков (чаще при СД-2 или у младенцев от матерей с СД)
3. Дегрануляция β-клеток
4. Фиброз островков
5. Амилоидоз островков (чаще при СД-2)
6. Лимфоцитарная инфильтрация вокруг и внутри островков (аутоиммунный инсулит — при СД-1)

Осложнения сахарного диабета

Степень тяжести диабета и его последствия при любой форме связаны, в первую очередь, с разворачивающимися осложнениями:

1. Осложнения острого характера — тяжёлые расстройства метаболизма вплоть до развития комы
2. Осложнения хронического характера — связаны в первую очередь с развитием ангиопатии и нейропатии. Основными механизмами их развития являются гликозилирование белков сосудистых стенок с расстройствами проницаемости и усугублением метаболических расстройств.

Сахарный диабет: макроангиопатия

1. Поражает крупные артерии — эластического и мышечно-эластического типов.
2. Проявляется развитием атеросклероза.
3. Изменения возникают в более раннем возрасте и быстрее прогрессируют.
4. Повышается частота осложнений (инфаркты, гангрены).
5. Развитию способствует сам сахарный диабет (за счёт метаболических расстройств), а также нередко сопутствующие ему ожирение и артериальная гипертензия.

Сахарный диабет: микроангиопатия

1. Поражает сосуды микроциркуляторного русла.
2. В основе лежит гликозилирование сосудистых стенок и другие обменные расстройства.
3. Характеризуется утолщением, склерозом и гиалинозом базальных мембран с расстройствами сосудистой проницаемости.
4. Изменения носят генерализованный характер, но в большей степени страдают органы с наиболее тонкой структурной организацией микроциркуляции — почки (нефропатия) и сетчатка глаз (ретинопатия).

Сахарный диабет: нефропатия

1. Характеризуется специфическим поражением клубочков с исходом в гломерулосклероз и ХПН.
2. Клинически — синдром Киммельстила–Уилсона (нефротический синдром с высокой протеинурией, отёками и артериальной гипертензией).
3. Макроскопически: почки уменьшаются, уплотняются, сморщиваются.
4. Микроскопически: скопление эозинофильных масс в мезангии клубочков (очаговая форма) или диффузное утолщение базальных мембран и расширение мезангия (диффузная форма).
5. В диагностике помогают селективные методы окраски (например, ШИК-реакция выявляет углеводы).

Сахарный диабет: ретинопатия

1. Характеризуется распространённым поражением сосудов сетчатки глаз.
2. Выделяют два варианта:

• Непролиферативный — преобладают расстройства кровообращения, отёк, плазматическое пропитывание
• Пролиферативный — характеризуется неоангиогенезом и фиброзом

1. Может осложняться формированием микроаневризм, развитием кровоизлияний.
2. Прогрессирование изменений приводит к слепоте.

Сахарный диабет: нейропатия

1. Характеризуется поражением шванновских клеток с дегенерацией миелина и повреждением осевых цилиндров (аксонов).
2. Проявляется двигательными, чувствительными и вегетативными расстройствами.
3. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов ведёт к их дисфункции (расстройства мочеиспускания, работы кишечника, половых функций и др.).

Сахарный диабет: диабетическая стопа

1. Сочетанное поражение сосудов (ангиопатия) и нервов (нейропатия) нижних конечностей ведёт к развитию синдрома диабетической стопы.
2. Проявляется развитием прогрессирующих трофических расстройств мягких тканей вплоть до развития диабетической гангрены.
3. Наряду с атеросклерозом является главной причиной ампутаций.

Осложнения сахарного диабета (обобщение)

1. Острые метаболические расстройства вплоть до развития ком (диабетическая, гиперосмолярная, гипогликемическая)
2. Нефропатия → ХПН
3. Ретинопатия → расстройства зрения, слепота
4. Диабетическая стопа → гангрена
5. Инфаркты внутренних органов и кровоизлияния в результате сосудистых изменений
6. Вторичные инфекционные осложнения (пиодермии, пиелонефриты, пневмонии и др.)

²Зоб

Зоб — увеличение щитовидной железы, связанное с её гиперплазией.

Классификация зоба

По происхождению:

• Врождённый
• Приобретённый

По функциональному состоянию железы:

• Эутиреоидный
• Гипотиреоидный
• Гипертиреоидный

По макроскопической картине:

• Узловой
• Диффузный
• Смешанный

По микроскопической картине:

• Коллоидный — построен из фолликулов, заполненных коллоидом; в зависимости от размеров фолликулов: макрофолликулярный, микрофолликулярный и смешанный
• Паренхиматозный — построен из солидных или мелких фолликулоподобных (лишённых коллоида) структур; в основе лежит выраженная пролиферация тиреоцитов

Диффузный токсический зоб

Синонимы: Базедова болезнь, болезнь Грейвса.

• Сопровождается выраженным гипертиреозом (тиреотоксикозом).
• Является ведущей причиной гипертиреоза.
• Морфологически: диффузный, паренхиматозный.
• В основе лежит формирование аутоантител, стимулирующих тиреоциты (связываются с рецепторами для ТТГ) — антитело-опосредованная клеточная дисфункция.
• Активация рецепторов стимулирует пролиферацию фолликулярного эпителия и усиливает его гормональную активность.

Макроскопическая картина

Щитовидная железа диффузно увеличена в размерах, мясистой консистенции, на разрезе однородная, сочная.

Микроскопическая картина

• Пролиферация фолликулов (преимущественно мелких, неправильной формы — «звёздчатые»)
• Коллоида мало, он разжижен, вакуолизирован, местами отсутствует (пустые фолликулы)
• Эпителий фолликулов высокий, призматический, местами формирует сосочковые выросты
• В строме железы — лимфоидная инфильтрация

Системные клинические проявления гипертиреоза

• Экзофтальм (пучеглазие)
• Гипертермия
• Тахикардия
• Гипертензия
• Тремор
• Потливость
• Нервозность

Органные изменения при стойком тиреотоксикозе

• «Тиреотоксическое сердце» — отёк и лимфоидная инфильтрация стромы миокарда, гипертрофия и набухание кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз
• «Тиреотоксическая печень» — отёк, картина реактивного серозного воспаления с исходом в диффузный межуточный фиброз

Эндемический зоб

Синонимы: нетоксический, йод-дефицитный.

• Возникает у жителей определённых регионов со сниженным содержанием йода в питьевой воде или пище (гористая местность, в том числе Урал).
• Морфологически: чаще узловой, коллоидный.
• Характеризуется развитием гипотиреоза, в ответ на который возникает гиперпродукция ТТГ гипофизом.
• Под влиянием гипофизарной стимуляции усиливается пролиферация фолликулярного эпителия щитовидной железы, что ведёт к её увеличению.

Макроскопическая картина

Щитовидная железа увеличена, чаще узлового характера.

Микроскопическая картина

• Построен из фолликулов, часть которых растянута и переполнена коллоидом (макрофолликулы), среди них располагаются мелкие (микрофолликулы).
• Эпителий фолликулов уплощён, атрофирован.

Функциональная активность щитовидной железы может компенсаторно поддерживаться на нормальном уровне (эутиреоз), но чаще снижена (гипотиреоз).

Системные клинические проявления гипотиреоза

• Слабость, утомляемость, рассеянность, снижение «жизненных сил»
• В тяжёлых случаях развивается микседема — проявляется заторможенностью, отёками, атрофией внутренних органов
• Врождённый гипотиреоз или гипотиреоз в раннем возрасте могут привести к кретинизму (общее физическое и умственное недоразвитие)

³Опухоли щитовидной железы

• Обычно имеют эпителиальное происхождение и доброкачественный характер (аденомы).
• Встречаются в любом возрасте.
• Чаще болеют женщины.
• Макроскопически: обычно носят узловой характер, что требует дифференциальной диагностики с узловыми формами зоба.

Аденомы щитовидной железы

Макроскопически: узловые образования с чёткими границами (в капсуле).

Основные микроскопические виды:

1. Фолликулярная — построена из гиперплазированных фолликулов
2. Папиллярная — эпителий фолликулов формирует сосочковые выросты
3. Кистозная — фолликулы растянуты, переполнены коллоидом
4. Эмбриональная и фетальная — образованы недоразвитой тканью, отражающей определённые этапы развития щитовидной железы

Рак щитовидной железы

Чаще — высокодифференцированные формы, хорошо поддающиеся лечению. Но встречаются и низкодифференцированные варианты со склонностью к инвазии, рецидивированию и метастазированию.

Основные гистологические варианты:

• Папиллярный рак (самый частый) — сосочковые разрастания эпителия фолликулов; в отличие от аденомы не имеет капсулы.
• Фолликулярный рак — пролиферация мономорфных фолликулов.
• Медуллярный рак — развивается из С-клеток (продуцируют кальцитонин); опухолевые клетки формируют гнёздные скопления, разделённые гиалинизированной стромой.