Лекция 16. Патология почек

¹Основные группы болезней почек

1. Гломерулопатии — заболевания с первичным и преимущественным поражением клубочков
2. Тубулопатии — заболевания с первичным и преимущественным поражением канальцев
3. Интерстициальные болезни — заболевания с первичным и преимущественным поражением стромы (интерстиция)
4. Мочекаменная болезнь
5. Нефросклероз
6. Аномалии развития
7. Опухоли почек

²Гломерулопатии

• Заболевания почек с первичным и преимущественным поражением клубочков.
• Делятся на наследственные и приобретённые, первичные и вторичные, воспалительные и невоспалительные.
• Характеризуются нарастающими расстройствами клубочковой фильтрации, что проявляется развитием нефротического синдрома.
• При воспалительных гломерулопатиях к нефротическому синдрому добавляется нефритический.

Невоспалительные гломерулопатии

• В основе лежит поражение почечных клубочков дистрофического характера.
• Относятся: липоидный нефроз, мембранозная ангиопатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз.
• Проявляются развитием первичного нефротического синдрома.

Основные признаки нефротического синдрома

1. Массивная протеинурия (потери белка свыше 3,5 г/сут)
2. Гипоальбуминемия (менее 30 г/л)
3. Генерализованные отёки
4. Гиперлипидемия

Исходом является нефросклероз (ХПН).

Воспалительные гломерулопатии (гломерулонефриты)

• Группа заболеваний инфекционно-аллергической или неустановленной этиологии, характеризующихся диффузным двусторонним воспалением почечных клубочков.
• Клинически проявляется развитием характерных почечных (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и внепочечных симптомов (дислипопротеинемия, гиперазотемия, артериальная гипертензия, отёки).

Классификация гломерулонефритов

По течению:

• Острый
• Подострый
• Хронический

По топографии:

• Интракапиллярный («до ГБМ»)
• Экстракапиллярный («за ГБМ»)

По преобладанию тканевой реакции:

• Экссудативный
• Пролиферативный

Острый гломерулонефрит

• Постстрептококковый, постинфекционный.
• Длительность: 1,5–12 месяцев.
• Связан обычно с перенесённой стрептококковой инфекцией (развивается спустя 2–4 недели).
• В основе патогенеза — иммунокомплексное повреждение ГБМ (в том числе за счёт модификации её антигенной структуры стрептококковыми ферментами).
• Морфологический тип: интракапиллярный экссудативно-пролиферативный.

Макроскопическая картина

«Большая красная почка» (иногда с пестротой).

Микроскопическая картина

Клубочки увеличенные, полнокровные, гиперклеточные. В основе этих изменений лежит:

1. Пролиферация и набухание эндотелия
2. Пролиферация мезангиальных клеток
3. Лейкоцитарная инфильтрация клубочков
4. Отложение иммунных комплексов на ГБМ

Исходы острого гломерулонефрита

• Выздоровление с восстановлением структуры и функции почек — чаще
• Переход в хроническую форму — реже
• Смерть от ОПН (при агрессивном течении с диффузным фибриноидным некрозом клубочков) — очень редко

Подострый гломерулонефрит

• Быстропрогрессирующий, злокачественный.
• Длительность: 6–15 месяцев.
• Может быть связан со стрептококковой инфекцией, системными заболеваниями (СКВ, синдром Гудпасчера), но в половине случаев возникает без видимых причин (идиопатический).
• В основе патогенеза — иммунокомплексное или антительное повреждение ГБМ.
• Морфологический тип: экстракапиллярный пролиферативный.

Макроскопическая картина

«Большая пёстрая почка».

Микроскопическая картина

На месте капсул образуются фиброэпителиальные «полулуния», сдавливающие клубочек. В основе этих изменений лежит:

1. Выход фибрина и миграция моноцитов в просвет капсул через повреждённую ГБМ
2. Пролиферация нефротелия и подоцитов
3. Облитерация и склерозирование капсул

Исход: всегда неблагоприятный — быстрое развитие ХПН (за несколько месяцев).

Хронические гломерулонефриты

• Длительное прогрессирующее течение с исходом в ХПН.
• Причины развития до конца не выяснены; могут развиваться в исходе затянувшегося острого процесса, но чаще развиваются самостоятельно.
• В основе патогенеза — иммунокомплексное (реже антительное) повреждение ГБМ.
• Макроскопически: почки сморщиваются.
• Микроскопически: изменения различны, в связи с чем выделяют 3 формы.

1. Мезангиопролиферативный

• Прогрессирует медленно (нередко латентно).
• Клубочки многоклеточные, «лапчатые».
• Мезангий расширяется за счёт пролиферации мезангиоцитов и увеличения объёма матрикса.

2. Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный)

• Прогрессирует быстро (нефротический синдром).
• Клубочки многоклеточные, «лапчатые».
• К расширению мезангия присоединяется его интерпозиция, что ведёт к утолщению ГБМ.

3. Фибропластический

• Рассматривается обычно как исход других форм гломерулопатий, переходящий в нефросклероз.
• Клубочки уменьшены, малокровны, малоклеточны.
• Наблюдается склероз и гиалиноз капилляров.

Общие проявления для всех форм гломерулонефритов

• Дистрофические изменения канальцев (гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия в связи с инфильтрацией белка)
• Юкстагломерулярное шунтирование крови
• Изменения ССС (в связи с нефрогенной артериальной гипертензией) — гипертрофия левого желудочка сердца, артериоло-гиалиноз и атеросклероз; на этом фоне могут возникать кровоизлияния и инфаркты внутренних органов
• Анемия (в связи с гематурией и гиперпродукцией эритропоэтина)

³Пиелонефрит

• Инфекционно-воспалительное заболевание почек с первичным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), интерстиция (стромы) и возможным вторичным вовлечением канальцев.
• Наиболее распространённое заболевание почек.
• Может быть односторонним (чаще) и двусторонним.

Этиология

• Гр⁻ палочки семейства энтеробактерий
• Стафилококки и стрептококки
• Грибы

Пути инфицирования

• Восходящий — урогенный
• Нисходящий — гематогенный

Факторы, способствующие инфицированию почки

• Инфекции половых органов и нижних отделов мочевых путей
• Недостаточная личная гигиена
• Обструкция мочевых путей
• Мочевые рефлюксы (обратный заброс)
• Снижение общей резистентности
• Сахарный диабет (глюкозурия)
• Операции, катетеризации мочевых путей
• Другие факторы риска: женский пол, возраст, беременность и др.

Патогенез

• В норме моча стерильна.
• Проникновение микроорганизмов в почку (даже представителей собственной кишечной флоры) вызывает воспалительный ответ.
• Первично воспаление локализуется в ЧЛС, затем распространяется на строму (пиелит + интерстициальный нефрит).
• В зависимости от продолжительности болезни и активности воспаления выделяют острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит

Осложнения

1. Папиллярный некроз — захватывает дистальные участки пирамид
2. Пионефроз — скопление гноя в ЧЛС
3. Паранефрит — вовлечение окружающей ткани
4. Урогенный сепсис — генерализация инфекции

Исходы

1. Выздоровление с восстановлением структуры почечной ткани (при серозной форме)
2. Рубцовые изменения в очагах поражения
3. Переход в хроническую форму (рецидивы)

Хронический пиелонефрит

• Длительное рецидивирующее течение.
• Механизм: обструктивный или рефлюксный.
• Макроскопически: почка уплотняется, сморщивается; на разрезе — кортикомедуллярные рубцы, связанные с деформированной ЧЛС.
• Микроскопически: фиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция; «тиреоидизация» почки за счёт характерных изменений канальцев — атрофия одних, дилатация других с коллоидными цилиндрами в просвете.

Исходом является нефросклероз (при двустороннем поражении ведёт к ХПН).

Осложнения обычно связаны с нарастающей почечной недостаточностью и вторичной артериальной гипертензией. При обострении картина может принимать характер острого воспаления вплоть до нагноения с соответствующими осложнениями.

⁴Острая почечная недостаточность (ОПН)

• Синдром, характеризующийся остро развивающимся снижением диуреза до олигурии (менее 400 мл/сут) и анурии (менее 50 мл/сут).
• В основе лежит некроз эпителия почечных канальцев (некротический нефроз, острый некроз канальцев) и глубокие нарушения кровообращения и лимфооттока в почке.

Типы ОПН (некротический нефроз)

В зависимости от причин и механизмов развития выделяют 4 типа:

• Преренальный (ишемический) тип — связан с острой ишемией почек (при шоках, кровопотере, обезвоживании, тромбозе почечных артерий)
• Ренальный тип — связан с прямым повреждением паренхимы почек при действии нефротических ядов (сулема, кислоты, многоатомные спирты) или инфекций (ГЛПС)
• Постренальный (обструктивный) тип — связан с острой задержкой мочи (опухоли простаты, мочевого пузыря)
• Аренальный тип — при отсутствии почек

Патогенез ОПН

• Нарушения внутрипочечной гемодинамики с ишемией коры и шунтированием крови в обход клубочков
• Ишемия коры и расстройства лимфооттока → отёк интерстиция
• Дистрофия, некроз, десквамация эпителия канальцев → закупорка просветов цилиндрами
• Разрыв базальных мембран у части канальцев (тубулорексис) → выход жидкости с усугублением межуточного отёка и сдавлением канальцев

Патоморфология стадий ОПН

1. Начальная (шоковая) стадия — ишемия коры, полнокровие пирамид и интермедиальной зоны, белковая и жировая дистрофия эпителия канальцев
2. Олигоанурическая стадия — очаговый некроз эпителия канальцев, закупорка цилиндрами, тубулорексис и массивный межуточный отёк
3. Стадия восстановления диуреза — полнокровие клубочков, нормализация микроциркуляции, репаративная регенерация повреждённых нефроцитов (при условии сохранности базальной мембраны)

Макроскопическая картина

На всех стадиях почки выглядят примерно одинаково — расширенная бледная кора на фоне полнокровной интермедиальной зоны и пирамид, нередко с кровоизлияниями («шоковая почка»).

Исход

• Зависит от степени утраты структурно-функциональных единиц (нефронов).
• При потере небольшого их количества возможно восстановление функции почек; при значительной утрате развивается ХПН (нефросклероз).
• В первых двух стадиях может наступать смерть из-за несовместимых с жизнью расстройств гомеостаза (требуется гемодиализ).

⁵Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

• Клинический синдром, характеризующийся развитием уремии (гиперазотемия, метаболический ацидоз, нарушения электролитного баланса, анемия).
• Морфологической основой ХПН является нефросклероз — уплотнение и сморщивание почек вследствие разрастания соединительной ткани.

Виды нефросклероза

В зависимости от причин нефросклероз бывает:

• Первичный (атеросклеротический, гипертонический) — «первично сморщенная почка»; возникает при первичном поражении почечных сосудов
• Вторичный (нефритический) — «вторично сморщенная почка»; возникает вследствие заболеваний самих почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, амилоидоз и другие)

Фазы ХПН

• Нозологическая — проявления основной болезни
• Синдромная — проявления ХПН

Макроскопическая картина нефросклероза

Почки уменьшены, плотные, поверхность неровная, зернистая («сморщенные почки»).

Микроскопическая картина нефросклероза

1. Разрастание соединительной ткани, замещающей клубочки и канальцы
2. Сосуды толстостенные, малокровные
3. Могут формироваться кисты различных размеров, заполненные жидкостью

Исход: неблагоприятный — смерть от уремии.

Уремия (финальный этап нефросклероза)

• Катаральное и фибринозное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, ЖКТ, серозных оболочек (уремические гастриты, колиты, бронхиты, перикардиты и др.)
• Отёк лёгких и фибринозная пневмония
• Уремический дерматоз — кожа землистой окраски, поверхность сухая, потрескавшаяся, обнаруживаются микрокристаллы мочевины, геморрагические высыпания
• Отёк головного мозга, точечные кровоизлияния
• Выраженная анемия