Лекция 13. Ревматические болезни

Синонимы: системные заболевания соединительной ткани с иммунными нарушениями, коллагенозы.

¹Ревматические болезни включают в себя

• Ревматизм
• Ревматоидный артрит
• Системную красную волчанку
• Системную склеродермию
• Узелковый полиартериит
• Дерматомиозит
• Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)
• Болезнь Шегрена

²Общие признаки ревматических болезней

1. Нарушение иммунологического гомеостаза (реализуются в виде аутоиммунизации и гиперчувствительности).
2. Наличие хронического очага инфекции (как провоцирующий фактор).
3. В основе морфогенеза — системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и генерализованные микроваскулиты.
4. Преимущественное поражение соединительной ткани конкретного органа (органы-мишени).
5. Хроническое волнообразное течение.

³Патогенез ревматических болезней

Очаговые хронические инфекции → Напряжение и извращение иммунной реакции организма → Аутоиммунизация, ГНТ и ГЗТ → Образование токсичных иммунных комплексов и иммунокомпетентных клеток → Повреждение микроциркуляторного русла органов и тканей → Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани.

• В основе лежит извращение работы иммунной системы под воздействием длительного раздражения из очагов хронической инфекции.
• Важную роль играет наследственная предрасположенность.
• Объектом иммунного повреждения становятся сосуды и соединительная ткань.

Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани

Морфогенез складывается из 4 этапов:

1. Мукоидное набухание
2. Фибриноидное набухание
3. Клеточные воспалительные реакции
4. Склероз и гиалиноз

Изменения в сосудах

В сосудах микроциркуляторного русла развиваются деструктивно-пролиферативные тромбоваскулиты с вовлечением различных слоев сосудистой стенки.

1. Мукоидное набухание

• Поверхностный, обратимый этап повреждения соединительной ткани.
• Характеризуется перераспределением протеогликанов основного (межуточного) вещества.
• В результате повышается гидрофильность межклеточного вещества и возникает его «хромотропный отёк».
• Выявление подобных изменений основано на феномене метахромазии — способности ткани окрашиваться в цвет, отличающийся от цвета красителя.

2. Фибриноидное набухание

• Глубокое, необратимое повреждение.
• Характеризуется деструкцией межуточного вещества и коллагеновых волокон.
• В результате роста сосудистой проницаемости повреждённые структуры пропитываются компонентами плазмы и белками крови (в том числе фибриногеном) с образованием фибриноида.
• Крайней степенью выраженности является фибриноидный некроз.

3. Клеточные воспалительные реакции

• Является ответом на фибриноидные изменения.
• Характеризуются преобладанием реакций ГЗТ.
• Проявляются обычно гранулематозным или межуточным воспалением.

4. Склероз и гиалиноз

• Заключительный этап дезорганизации.
• Характеризуется разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани (склероз), пучки которой со временем набухают и утрачивают свою фибриллярность.
• В итоге формируется плотная однородная масса, напоминающая гиалин (гиалиноз).
• В исходе поражённый орган/ткань необратимо утрачивает свои структурно-функциональные характеристики.

⁴Ревматизм

Синонимы: болезнь Сокольского-Буйо, острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца (для кардиоваскулярной формы).

Инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани с преимущественным вовлечением сердечно-сосудистой системы.

Этиология и патогенез

• Развитие ревматизма обычно связывают с β-гемолитическим стрептококком группы А.
• Рецидивирующие стрептококковые инфекции (ангины и др.) способны вызвать сенсибилизацию организма и стимулировать продукцию перекрёстно-реагирующих антител (например, против миокарда).
• Кроме того, ферменты стрептококка способны повреждать соединительнотканные образования сердца, изменяя их антигенную структуру и провоцируя иммунный ответ (модификация молекул антигенов).

Морфогенез

В основе лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.

Ревматические гранулемы (Ашоффа-Талалаева)

• Формируются в ходе клеточных реакций в соединительной ткани сердца, сосудов и т.д.
• Представляют собой очаги фибриноидного некроза, окружённые крупными макрофагами с гиперхромными ядрами неправильной формы (клетки Аничкова) → цветущая гранулема.
• Затем число макрофагов снижается, появляются фибропласты (→ увядающая гранулема) и образуется рубцовая ткань (→ рубцующаяся гранулема).

Клинико-морфологические формы ревматизма

В зависимости от локализации преимущественных изменений выделяют 4 формы:

1. Кардиоваскулярная (сердечная) — основная
   • Эндокардит
   • Миокардит
   • Перикардит
   • Ревмокардит (эндокардит + миокардит)
   • Панкардит (поражение всех трёх оболочек)
2. Полиартритическая (суставная)
3. Церебральная (мозговая)
4. Нодозная (узловатая)

Ревматический эндокардит

• Ведущее проявление кардиоваскулярной формы.
• Может быть клапанным и пристеночным.
• Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны (по отдельности и вместе), редко — трикуспидальный.

Формы ревматического эндокардита

1. Острый диффузный (вальвулит Талалаева)
   • Возникает при первой атаке болезни.
   • Макроскопических изменений нет.
   • Характеризуется набуханием клапанных створок (метахромазия).
   • Процесс локализуется в толще створок, эндотелий не вовлекается.
   • Под влиянием лечения изменения регрессируют.
2. Острый бородавчатый эндокардит
   • Является отражением прогрессирования процесса.
   • В клапанных створках — фибриноидное набухание и некроз, повреждение эндотелия → тромбоз.
   • В результате тромботических наложений створки клапана приобретают характерный «бородавчатый» вид (особенно по краю).
3. Фибропластический эндокардит
   • Возникает как следствие двух предыдущих форм при стихании воспалительной активности (фаза ремиссии).
   • Характеризуется склерозом, гиалинозом и кальцинозом клапана.
4. Возвратно-бородавчатый эндокардит
   • Возникает как проявление рецидивов болезни.
   • Характеризуется появлением свежих очагов дезорганизации, некроза и тромбоза на фоне склеротических и гиалиновых изменений клапана.

В дальнейшей динамике болезни фибропластический и возвратно-бородавчатый эндокардит могут сменять друг друга, отражая волнообразность течения (чередование фаз обострения и ремиссии). При этом после каждой атаки выраженность склеротических изменений становится всё более выраженной, что ведёт к формированию клапанного порока сердца.

Ревматический миокардит

• Частое проявление кардиоваскулярной формы.
• Может возникать изолированно, но чаще в сочетании с эндокардитом (ревмокардит).
• Характеризуется как поражением межмышечных стромальных прослоек, так и самих кардиомиоцитов.
• Может носить узелковый (гранулематозный) или диффузный (межуточный) характер.
• В зависимости от активности процесса бывает экссудативным и продуктивным.
• В исходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и ХСН.
• При экссудативных формах возможна смерть от острой сердечной недостаточности.

Ревматический перикардит

• Возникает не всегда.
• Может присоединяться к поражению других оболочек сердца.
• По характеру воспаления выделяют:
• Серозный
• Серозно-фибринозный
• Фибринозный («волосатое сердце»)
• Массивное скопление экссудата в полости перикарда может привести к острой сердечной недостаточности.
• В исходе в полости перикарда могут образоваться спайки вплоть до полной его облитерации и обызвествления («панцирное сердце») с развитием хронической сердечной недостаточности.

Ревматические васкулиты

• Охватывают обычно сосуды микроциркуляторного русла.
• В острой фазе проявляются:
• Фибриноидным некрозом
• Плазматическим пропитыванием
• Диапедезными кровоизлияниями
• В фазе затухания активности развёртывается продуктивная тканевая реакция с пролиферацией эндотелия и клеток адвентиции.
• В исходе формируется склероз и гиалиноз.

Ревматизм: полиартритическая форма

• Доминирует поражение суставов (10–15%).
• Чаще охватывает крупные суставы.
• Характер поражения: асимметричный и «летучий».
• В синовиальной оболочке суставов развивается мукоидное, фибриноидное набухание и воспалительные реакции.
• В полости сустава накапливается серозно-фибринозный экссудат.
• Суставной хрящ в процесс обычно не вовлекается, поэтому деформаций не возникает (в отличие от ревматоидного артрита) или развиваются медленно.

Ревматизм: церебральная форма

• Встречается обычно у детей.
• Связана с диффузным поражением сосудов головного мозга (ревматический васкулит).
• Клинически проявляется малой хореей (непроизвольные мышечные подёргивания).
• В мозговой ткани:
• Микроциркуляторные расстройства
• Отёк
• Диапедезные кровоизлияния
• Дистрофия и некробиоз нейронов

Ревматизм: нодозная форма

• Характеризуется дезорганизацией соединительной ткани вокруг суставов и по ходу сухожилий.
• Крупные ревматические гранулемы созревают и рубцуются с появлением плотных узелков.
• Процесс может сопровождаться эритемой (покраснением кожи) над узелками.

⁵Пороки сердца

Пороки сердца — стойкое отклонение в его строении, нарушающее функцию.

Классификация

По происхождению:

• Врождённые
• Приобретённые

Приобретённые пороки формируются в течение жизни под влиянием заболеваний (наиболее частые причины — ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, травмы).

Поражается обычно клапанный аппарат или выходные отделы магистральных сосудов.

Клапанные пороки сердца

• Изолированные — с поражением одного клапана
• Сочетанные — с поражением двух клапанов (бивальвулярные) или трёх (тривальвулярные)
• Комбинированные — сочетание стеноза и недостаточности в одном клапане

Патогенез дальнейших расстройств

• На первых этапах расстройства компенсируются гипертрофией миокарда соответствующего отдела сердца.
• Декомпенсированный порок проявляется признаками недостаточности кровообращения, развитием тяжёлой гипоксии органов и тканей, дистрофии, атрофии и склероза в органах.
• В ряде случаев может наступать острая декомпенсация порока (например, при отрыве или «заклинивании створки»).

⁶Системная красная волчанка (СКВ)

СКВ (болезнь Либмана–Сакса) — системное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек.

• Чаще (до 90%) болеют молодые женщины.
• Этиология и патогенез до конца не известны.
• Установлена роль наследственной предрасположенности и персистенции некоторых вирусов (кори, краснухи и др.).
• Провоцирующие факторы: беременность, инсоляция, вакцинация, действие некоторых лекарств (гидразин, пеницилламин).

Патогенез

В основе патогенеза лежит аутоиммунизация.

В итоге в крови появляются:

• Антинуклеарные антитела (направлены против компонентов клеточных ядер)
• Клоны сенсибилизированных лимфоцитов
• Иммунные комплексы

Атаке подвергается микроциркуляторное русло с развитием реакций ГНТ → возникает генерализованный микроваскулит с фибриноидными изменениями, клеточной пролиферацией, эластиолизом и фиброзом.

В паренхиматозных органах — межуточное воспаление, дистрофия и некробиоз с исходом в атрофию и склероз.

Характерные иммунопатологические признаки СКВ

1. Антинуклеарные антитела (волчаночный фактор)
2. LE-клетки (волчаночные клетки — нейтрофилы и макрофаги, фагоцитирующие разрушенные ядра)
3. Значительное снижение уровня комплемента
4. Скопление иммунных комплексов на границе эпидермиса и дермы

Органные проявления СКВ

В коже — подострый дерматит на фоне деструктивно-пролиферативного васкулита (характерный признак — «красная бабочка» на лице), атрофия эпидермиса и придатков кожи.

В почках — волчаночный гломерулонефрит с фибриноидным некрозом капилляров, формированием «проволочных петель» (утолщённые базальные мембраны), гиалиновыми тромбами с исходом в диффузный гломерулосклероз и ХПН.

В сердце — абактериальный бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана–Сакса).

В лёгких — интерстициальная пневмония с исходом в диффузный пневмосклероз.

Осложнения и причины смерти при СКВ

1. ХПН — как исход волчаночного нефрита
2. Синдром ДВС — как осложнение распространённого микроваскулита
3. Гнойно-септические осложнения — на фоне иммуносупрессивной терапии