Лекция 12. Патология сердечно-сосудистой системы. Часть 2

¹Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца — группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

Основные формы ИБС (в соответствии с классификацией ВОЗ)

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Хроническая сердечная недостаточность (как исход)

²Стенокардия

• Носит приступообразный характер.
• Проявляется кратковременными эпизодами острой ишемии миокарда (средняя длительность 3–15 минут).
• Морфологические проявления скудные и неспецифические:
• Межуточный отёк
• Расстройства микроциркуляции
• Исчезновение гликогена из кардиомиоцитов
• Повторяющиеся приступы могут вести к гибели отдельных кардиомиоцитов и развитию мелкоочагового кардиосклероза.

³Внезапная сердечная смерть

• Объединяет все случаи смерти, возникающие в первые 6 часов острой ишемии при отсутствии других причин.
• В основе развития, как правило, лежит поздняя реперфузия — возобновление кровотока в ишемизированном участке (спустя 40–60 минут), в результате чего в кровь поступают так называемые аритмогенные субстраты (накопившиеся в очаге некроза).
• Под их влиянием возникает электрическая нестабильность сердца и летальные аритмии (фибрилляция желудочков).

Макро- и микроскопически

• Морфологические изменения миокарда скудные и неспецифичные.
• Макроскопически может отмечаться некоторая дряблость сердца с дилатацией полостей.
• Микроскопически — волнистый ход и фрагментация кардиомиоцитов.
• Достоверные признаки ишемии миокарда можно выявить при электронной микроскопии и гистохимических исследованиях активности фермента.

⁴Инфаркт миокарда

Стадии инфаркта миокарда

1. Ишемическая (донекротическая) стадия (до 18–24 часов от начала острой ишемии)

Раньше эту стадию называли «острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда» и рассматривали как отдельную форму острой ИБС.

Клинико-лабораторные проявления:

• Изменения на ЭКГ
• Сдвиги активности ферментов крови (КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ)
• Появление тропонина (наиболее ранний признак)

Микроскопические изменения (неспецифичны):

• Волнистый ход кардиомиоцитов
• Межуточный отёк
• Лейкостаз и лейкодиапедез

Гистохимические изменения:

• Снижение активности ферментов аэробного метаболизма
• Рост активности анаэробного метаболизма

Электронно-микроскопические изменения:

• Набухание и деструкция митохондрий
• Разрывы внутриклеточных мембран

2. Некротическая стадия (спустя 18–24 часа от начала острой ишемии)

В миокарде формируется типичный очаг некроза.

Макроскопически:

• Белый инфаркт с геморрагическим венчиком

Микроскопически:

• Зона некроза (кариолизис)
• Зона демаркационного воспаления (гиперемия, лейкодиапедез, кровоизлияния)
• По периферии — сохранившийся миокард с признаками отёка и нарушенного метаболизма

3. Стадия организации (рубцевания)

• Характеризуется резорбцией некротического детрита и замещением погибшего участка соединительнотканным рубцом.
• Фагоцитоз погибших кардиомиоцитов осуществляют нейтрофилы и макрофаги.
• С 7-го дня очаг окружается грануляционной тканью, которая постепенно замещает очаг повреждения и созревает, формируя к 4–6-й неделе типичный рубец.
• По периферии рубца кардиомиоциты компенсаторно гипертрофируются, завершая процесс неполной репаративной регенерации.

Осложнения инфаркта миокарда

• Миомаляция и разрыв стенки сердца с гемотампонадой полости перикарда
• Острая сердечная недостаточность
• Кардиогенный шок
• Нарушения ритма (вплоть до фибрилляции желудочков)
• Острая аневризма сердца
• Тромбоэмболические осложнения (пристеночный тромбоз → эмболия сосудов большого круга)
• Перикардит (эпистенокардитический)

⁵Хроническая ишемическая болезнь сердца

Морфологический субстрат: кардиосклероз.

Виды кардиосклероза

Клинические проявления хронической ИБС

• Хроническая сердечная недостаточность
• Нарушения ритма
• При формировании аневризм возможны тромбоэмболические осложнения

⁶Осложнения и причины смерти при ИБС

• Внезапная сердечная смерть (фибрилляция желудочков)
• Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)
• Кардиогенный шок
• Разрыв миокарда с тампонадой сердца
• Хроническая сердечная недостаточность (в исходе постинфарктного кардиосклероза)
• Тромбоэмболические осложнения

⁷Дополнительные изменения при цереброваскулярных заболеваниях

При ишемическом инфаркте головного мозга в очаге некроза выявляются зернистые шары (клетки микроглии, фагоцитирующие детрит).

Осложнения при отёке и набухании головного мозга

1. Отёк и набухание головного мозга
2. Вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие
3. Сдавление мозга
4. Гемотампонада мозговых желудочков и острая обструктивная гидроцефалия
5. Деструкция жизненно важных центров
6. Застойный тромбоз вен нижних конечностей → ТЭЛА
7. Застойная пневмония