Лекция 10. Гемобластозы, опухоли кроветворной и лимфоидной ткани

¹Система крови

Компоненты системы крови

• Органы и ткани кроветворения
• Периферическая кровь
• Органы и ткани кроверазрушения

Постоянство состава периферической крови обеспечивается балансом между кроветворением и кроверазрушением.

Патология крови может быть:

• Первичной — поражение кроветворной ткани
• Вторичной — поражение других органов

Методы морфологической диагностики

В диагностике гемобластозов основным методом является иммунофенотипирование — определение антигенных маркеров клеток опухоли для установления её цитогенеза (происхождения).

²Гемобластозы

Классификация гемобластозов

Лейкозы:

• Первичное поражение костного мозга
• Наличие опухолевых клеток в крови
• Системное поражение (раннее и широкое «метастазирование»)

Лимфомы:

• Первичное поражение внекостномозговой лимфоидной ткани
• Опухолевые клетки появляются в крови только в финале
• Первое время процесс развивается местно

Общие сведения

• Широко распространённые онкологические заболевания.
• У взрослых занимают 7–10% (5-е место), у детей — до 30% среди всех опухолей.
• Этиология и патогенез принципиально не отличаются от таковых при других опухолях. В основе лежит повреждение генома стволовых клеток или их ранних потомков с усилением пролиферации и торможением дифференцировки.

Основные закономерности

• Опухолевая ткань представлена однотипными клетками, как бы «застывшими» на определённом этапе гемопоэза.
• Если дифференцировка полностью блокируется, и опухолевая популяция представлена незрелыми клетками (I–IV классы кроветворения) — острый лейкоз.
• Если опухолевые клетки достигают определённой степени зрелости (V–VI классы) — хронический лейкоз.
• Все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение, но в ходе развития обычно переходят в поликлоновую фазу в соответствии с законом опухолевой прогрессии.
• Переход в поликлоновую фазу является неблагоприятным фактором; хронические лейкозы и лимфомы могут трансформироваться в острый лейкоз (особенно при отсутствии лечения).

³Лейкозы

Лейкозы — системные опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных/лимфоидных клеток и первично поражающие костный мозг.

Классификация лейкозов

• По степени зрелости: острые и хронические
• По цитогенезу: миелоидные и лимфоидные

Морфогенез лейкозов

1. Разрастание опухолевых клеток на территории костного мозга с вытеснением нормальных кроветворных ростков (ведёт к цитопении).
2. Распространение опухолевых клеток с кровотоком по всему организму.
3. Расселение опухолевых клеток по другим органам и тканям с формированием очагов экстрамедуллярного кроветворения («метастазы»).
4. Эмболия сосудов опухолевыми клетками может приводить к местным расстройствам кровообращения.

⁴Острые лейкозы

• Развиваются из незрелых клеток (I–IV классы кроветворных элементов), утративших способность к дальнейшей дифференцировке.
• Имеют агрессивное течение и плохой прогноз.

Классификация острых лейкозов по цитогенезу

Классические общие проявления острого лейкоза

• Бластоз костного мозга и периферической крови (крайняя степень — бластный криз).
• Лейкемический провал — наличие бластных и зрелых клеток при отсутствии переходных (созревающих) форм.
• Цитопеническая триада:
  • анемия
  • лейкопения (иммунодефицит)
  • тромбоцитопения (геморрагический синдром)
• Бластная инфильтрация внутренних органов, в том числе головного мозга и его оболочек (нейролейкоз) — сопровождается кровоизлияниями и инфарктами.

Осложнения и причины смерти при острых лейкозах

• Бластный криз («острая недостаточность крови»)
• Гнойно-некротические процессы (флегмоны, пневмонии, сепсис)
• Кровоизлияния и кровотечения, надрывы и разрывы органов (печень, селезёнка)
• Инфаркты внутренних органов (вследствие образования «лейкозных тромбов»)

⁵Хронические лейкозы

• Развиваются из клеток, дифференцировка которых полностью не блокируется; опухолевая ткань представлена созревающими и зрелыми элементами (V–VI классы).
• По происхождению делятся на миелоцитарные, лимфоцитарные и моноцитарные.
• Имеют длительное течение и более благоприятный прогноз.
• В своём развитии проходят две стадии:
• Моноклоновая стадия (может продолжаться годами)
• Поликлоновая стадия (длится 3–6 месяцев)
• Переход в поликлоновую стадию знаменуется резким ухудшением ситуации и ведёт к развитию картины острого лейкоза (бластный криз) и смерти.

Хронический миелолейкоз

Патоморфология моноклоновой стадии

Филадельфийская хромосома

Появление филадельфийской хромосомы связано с хромосомной аномалией — транслокацией части длинного плеча 22-й хромосомы на 9-ю.

• Присутствует во всех опухолевых клетках при ХМЛ (можно обнаружить даже до появления клинических признаков болезни).
• Дефектный ген Bcr-Abl кодирует выработку белка, ускоряющего деление клеток.

Переход в поликлоновую стадию

Картина напоминает острый лейкоз. Осложнения и причины смерти — те же, что при острых лейкозах.

Хронический лимфолейкоз / лимфома

• Опухолевая ткань обычно построена из созревающих B-лимфоцитов (95%), реже Т.
• Опухолевая трансформация обычно происходит на уровне «наивных» (малых) лимфоцитов.

Терминология

Примечание: в обоих случаях морфология и иммунофенотип опухолевых клеток могут быть идентичными.

Патоморфология моноклоновой стадии

Переход в поликлоновую стадию

Картина напоминает острый лейкоз. Осложнения и причины смерти — те же, что при острых лейкозах.

⁶Лимфомы

• Регионарные опухолевые поражения лимфоидной ткани (первичная локализация — за пределами костного мозга).
• Пострадать может любой орган, где есть лимфоидная ткань, но чаще лимфомы берут начало в лимфатических узлах.
• Первое время опухоль растёт местно (лимфаденопатия), затем может распространяться на другие группы лимфоузлов и другие органы (в финальной стадии опухолевые клетки могут обнаруживаться в крови — «фаза лейкемизации»).
• Все лимфомы, как и лейкозы, рассматриваются как злокачественные опухоли.
• Течение и прогноз зависят от своевременности и адекватности лечения.

Классификация лимфом (ВОЗ)

1. Ходжкинские лимфомы — болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)
2. Неходжкинские лимфомы

• В-клеточные — развиваются из В-лимфоцитов, их предшественников и производных (плазматические клетки)
• Т- и NK-клеточные — развиваются из Т-лимфоцитов и «натуральных киллеров» (NK-клетки), а также предшественников

Лимфома Ходжкина

• Одна из наиболее частых лимфом (20–30%).
• У 90% больных первично поражаются лимфоузлы (в 75% — шейные).
• Два возрастных пика: около 30 лет и 50–60 лет.
• Имеются данные о связи болезни с вирусом Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз) и генетической предрасположенностью.
• Заболевание имеет прогрессирующее течение, что проявляется инвазией опухоли в окружающие ткани, метастазированием (в другие группы лимфоузлов и внутренние органы).

Стадирование

У каждой стадии есть два варианта в зависимости от отсутствия (А) или наличия (В) системной симптоматики:

• Гипертермия
• Усиленное потоотделение
• Зуд
• Снижение веса

Макроскопическая характеристика

• Поражённые лимфоузлы увеличены, обычно малоболезненны.
• Консистенция зависит от выраженности вторичных изменений (некроз, склероз).
• При поражении селезёнка приобретает «порфировый вид» (пестрый).

Гистологическая картина

• Нормальная структура лимфоузла стёрта.
• Клеточный состав представлен двумя популяциями:
• Опухолевые клетки
• Клетки реактивного иммунного ответа (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги и др.)
• Вторичные изменения: некроз, склероз, кровоизлияния.

Основные типы опухолевых клеток

Все клетки имеют одинаковый иммунофенотип (малигнизированные В-лимфоциты).

Клинико-морфологические варианты

От соотношения между популяциями опухолевых клеток и клеток реактивного иммунного ответа во многом зависят картина и течение болезни.