Кесарево сечение в современном акушерстве

¹Определение

Кесарево сечение (лат. caesarea — «королевский» и sectio — «разрез») — проведение родов с помощью полостной операции, при которой плод и послед извлекаются через разрез на передней брюшной стенке и матке.

²Происхождение названия (две теории)

³Историческая справка

⁴Эпидемиология

За последние 10 лет частота КС возросла в 1,5–2 раза.

⁵Клинические рекомендации (разработчики)

• ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ)
• ООО «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов» (ААР)
• ООО «Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов» (АААР)

⁶Кодирование по МКБ-10

⁷Показания к кесареву сечению

Абсолютные показания

• Анатомически узкий таз 3–4 степени, редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения, деформации таза после переломов, костные опухоли таза
• Опухоли малого таза и в области нижнего сегмента, препятствующие рождению плода
• Рубцовые сужения влагалища и шейки матки
• Рубец на промежности после разрыва 3 степени в предыдущих родах
• Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы
• Мочеполовые и кишечные свищи в анамнезе
• Полное предлежание плаценты
• Неполное предлежание плаценты и кровотечение при отсутствии условий для немедленного родоразрешения
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• Клиническое несоответствие таза женщины и головки плода (3 степень)
• Несостоятельность послеоперационного рубца на матке (после КС, миомэктомии, перфорации)
• Угрожающий и начавшийся разрыв матки
• Поперечное положение плода
• Предлежание и выпадение пуповины при головном предлежании
• Рак шейки матки
• Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде

Относительные показания

• Анатомически узкий таз 1–2 степени
• Клинически узкий таз 1–2 степени (несоответствие)
• Экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, тяжёлые заболевания ССС, почек, эндокринные заболевания и др.)
• Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии
• Тяжёлые формы гестозов
• Миома матки
• Пороки развития матки
• Внутриутробная гипоксия плода
• Тазовое предлежание
• Отягощённый акушерский анамнез (индуцированная беременность, длительное бесплодие)
• Возраст первородящей старше 30 лет
• Многоплодная беременность
• Разгибательные вставления головки (лобное, лицевое, переднеголовное, высокое прямое стояние)
• Сочетанные показания

⁸Противопоказания для кесарева сечения

• Тяжёлая гипоксия плода, когда нет уверенности в рождении живого ребёнка
• Аномалии развития плода, несовместимые с жизнью
• Клинические признаки инфицирования

⁹Обследование и предоперационная подготовка беременных

¹⁰Условия для проведения кесарева сечения

Хирургические условия

• Наличие операционной и хирурга, владеющего техникой КС

Акушерские условия

• Живой жизнеспособный плод
• Целые околоплодные воды
• Отсутствие признаков инфицирования

¹¹Виды анестезии при кесаревом сечении

Проводниковая (регионарная) анестезия

• Эпидуральная (перидуральная)
• Спинномозговая (спинальная)

Эндотрахеальный наркоз (общая анестезия)

Требования к общей анестезии

• Безболезненное и быстрое действие
• Отсутствие отрицательного влияния на тонус матки, состояние плода и новорождённого

Эндотрахеальный наркоз (2 этапа)

Регионарная анестезия

• При пери- или эпидуральной анестезии обезболивающий препарат (тримекаин или лидокаин) вводят в эпидуральное пространство
• При спинальной анестезии — ниже уровня спинного мозга

Противопоказания для перидуральной анестезии

• Деформация позвоночника
• Выраженная анемия
• Кровотечение во время беременности и в родах
• Разрыв матки
• Острая гипоксия плода

Противопоказания для эпидуральной анестезии

• Отказ пациентки
• Средняя и тяжёлая степень гиповолемии
• Тромбоцитопения < 100 000
• Введение низкомолекулярного гепарина менее чем за 12 часов (или нефракционированного — менее чем за 6 часов) до пункции
• Гнойничковые поражения кожи в месте пункции

Преимущества регионарной анестезии

• Более «живой» опыт деторождения
• Более быстрое установление связи между новорождённым и матерью
• Меньшая доза местного анестетика (снижение резорбтивного действия и поступления к плоду)

¹²Хирургические доступы

Лапаротомные (брюшностеночные) доступы

• Нижнесрединная лапаротомия
• Поперечный надлобковый разрез (по Пфанненштилю)
• Высокий прямой поперечный разрез (по Джоэль-Кохену)

Влагалищный доступ

В современных условиях не применяется.

¹³Виды кесарева сечения (по разрезу на матке)

Показания для корпорального кесарева сечения

• Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки
• Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки
• Несостоятельность продольного рубца на матке, недоношенный плод и неразвёрнутый нижний сегмент
• Запущенное поперечное положение плода
• Сросшаяся двойня
• Живой плод у умирающей женщины
• Отсутствие у врача навыка КС в нижнем сегменте

¹⁴Этапы операции кесарева сечения

1. Лапаротомия (чревосечение)
2. Вскрытие матки
3. Извлечение плода и удаление последа
4. Восстановление рассечённой стенки матки
5. Восстановление передней брюшной стенки

Техника операции: поперечный разрез по Пфанненштилю

Преимущества:

• Рубец передней брюшной стенки более прочный
• Реже осложняется послеоперационными грыжами
• Более косметичен
• Менее выражена воспалительная реакция со стороны брюшины

¹⁵Осложнения

Анестезиологические осложнения

• Синдром сдавления нижней полой вены (синдром аортокавальной компрессии)
• Затруднения во время интубации
• Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) — регургитация желудочного содержимого с последующим попаданием в лёгкие
• Анафилактические и побочные реакции на средства для наркоза

Осложнения в послеоперационном периоде

• Тромбоэмболия лёгочной артерии и сосудов головного мозга
• Кровотечения, обусловленные гипотонией матки или геморрагическим синдромом
• Гнойно-септические осложнения (эндометрит, эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани)
• Несостоятельность швов на матке
• Перитонит

Хирургические осложнения

• Кровотечения из сосудов передней брюшной стенки
• Травма мочевого пузыря или кишечника
• Затруднения при выведении головки (при недостаточном или слишком высоком разрезе матки)
• Ранение сосудистых пучков матки
• Гипотония матки во время КС
• Эмболия околоплодными водами

¹⁶Основные тенденции современного оперативного родоразрешения

• Увеличение частоты КС
• Увеличение частоты отсроченных осложнений (несостоятельность рубца на матке при последующей беременности)
• Увеличение частоты органосберегающих операций (реконструктивно-пластических), снижение частоты радикальных операций на матке
• Разработка новых модифицированных методов КС

¹⁷Причины возрастания частоты кесарева сечения

• Снижение перинатальной заболеваемости и смертности (в России снизилась с 16 до 7,8‰)
• Беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
• Рубец на матке (после предыдущего КС, консервативной миомэктомии)
• Рост числа относительных показаний к КС

Вывод: расширение показаний к КС оправдано, если ведёт к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

¹⁸Рубец на матке

Клинические рекомендации (2021)

Кодирование по МКБ-10: O34.2, O75.7
Возрастная группа: взрослые/дети
Разработчик: ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ)

Причины возникновения рубца на матке

Кодирование по МКБ-10

Классификация рубца на матке

По степени состоятельности

• Состоятельный рубец на матке
• Несостоятельный рубец на матке

По локализации

• В нижнем сегменте матки
• В теле матки
• Частично в нижнем сегменте
• Частично в теле матки (после истмико-корпорального разреза)
• В дне матки

Факторы риска формирования несостоятельности рубца на матке

• Технические погрешности операции
• Запоздалая диагностика послеродового эндометрита, неоправданное пролонгирование консервативного лечения «вялотекущего» эндометрита
• Выскабливание полости матки (особенно повторные)

Профилактика несостоятельности шва на матке

• Санация очагов инфекции
• Своевременная диагностика осложнений родов и послеродового периода
• Выбор оптимального разреза на матке (по Дёрфлеру)

Преимущества разреза на матке по Дёрфлеру

• Разрез по ходу мышечных волокон (а не разрыв матки)
• Отсутствие дополнительной травмы сосудистых пучков
• Адекватная коаптация краёв раны

УЗИ-диагностика состояния рубца на матке

УЗИ-признаки эндометрита после КС

• Субинволюция матки
• Расширение полости матки с пристеночными (фиброзными) наложениями
• Инфильтрация шва на матке

Критерии оценки рубца

• Толщина миометрия в области нижнего сегмента и его однородность (анатомический критерий)
• Васкуляризация рубца (морфологический критерий)

Тактика:

• При состоятельном рубце — планирование беременности
• При несостоятельном — пластика нижнего сегмента матки

¹⁹Показания к повторному кесареву сечению

• Корпоральный рубец на матке
• 2 и более рубца на матке
• Несостоятельность рубца на матке по клиническим и УЗИ-признакам
• Предлежание плаценты к рубцу
• Отказ беременной от родов через естественные родовые пути

²⁰Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке

• Тщательный отбор пациенток
• УЗИ-контроль в процессе родов за состоянием рубца
• Развёрнутая операционная и подключённая инфузионная система
• Своевременная диагностика начинающегося разрыва матки

²¹Аргументы в пользу кесарева сечения

• Снижение перинатальной смертности
• Снижение детского травматизма
• Снижение материнского травматизма