1Введение. Глазное дно в норме
При описании глазного дна в норме оценивают:
- Диск зрительного нерва (ДЗН): бледно-розовый, четкие границы.
- Сосуды: выходящие из диска артерии и вены.
- Макулярную область и периферию сетчатки.
2Изменения при гипертонической болезни
1 стадия – гипертоническая ангиопатия
- Симптом Гвиста: патологическая извитость мелких капилляров в макулярной области.
- Сужение артерий по отношению к венам (соотношение 1:2, 1:3).
2 стадия – гипертонический ангиосклероз
- Симптом «медной и серебряной проволоки» (склерозированные артерии).
- Симптом перекреста:
- 1 стадия – вены сужаются, артерии склерозированы.
- 2 стадия – симптом венозной дуги.
- 3 стадия – передавливание вены.
- Симптом Салюса–Гунна (упоминается).
- Иногда петехиальные кровоизлияния.
3 стадия – гипертоническая ретинопатия
- Изменения на сетчатке.
- Кровоизлияния в сетчатку.
- Появление мягких (ватообразные, участки экссудации) и твердых (мелкие с четкими границами, детоватого цвета) очагов.
- Гемофтальм.
4 стадия – гипертоническая нейроретинопатия
- Отек зрительного нерва.
Лечение и наблюдение
- Все пациенты с гипертонической болезнью должны обследоваться у офтальмолога 1 раз в полгода.
- При кровоизлияниях – рассасывающая терапия.
- При экссудации – кортикостероиды.
- Витреоретинальная терапия.
Функциональный прогноз зависит от изменений глазного дна и тяжести течения болезни.
3Патология органа зрения при заболеваниях почек
- Почечная ангиопатия.
- Сужение артерий и расширение вен (соотношение 1:4, 1:5).
- В стадии ретинопатии – меньшее количество кровоизлияний и больше экссудата.
- Фигура «звезды» – отек макулы.
- В стадии нейроретинопатии – «пылающий» зрительный нерв (отек), возникает быстрее, чем при гипертонической болезни.
4Изменения глазного дна при беременности
При нормально протекающей беременности глазное дно не изменяется.
Патология возникает при:
- Интоксикозах, гестозах беременных.
- Очаги экссудации.
- Возможна отслойка сетчатки (хирургическое лечение).
5Патология при сахарном диабете (СД)
Изменения придатков глаза
- Часто образуются халязион, хронические атипичные блефариты, ячмени.
Изменения переднего отрезка
- Изменение сосудистого рисунка радужки (формирование патологических сосудов).
- Неоваскулярная глаукома.
- Диабетическая катаракта.
Изменения глазного дна (стадии диабетической ретинопатии)
| Стадия | Название |
|---|---|
| 1 | Ангиопатия (микроаневризмы) |
| 2 | Простая диабетическая ретинопатия |
| 3 | Препролиферативная ретинопатия |
| 4 | Пролиферативная ретинопатия |
Наблюдение
- Осмотр офтальмолога 1 раз в полгода.
6Эндокринная офтальмопатия
Синонимы: тиреоидная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия.
Определение: аутоиммунный процесс, протекающий со специфическим поражением ретробульбарных тканей и сопровождающийся экзофтальмом и офтальмопатией различной степени выраженности.
Эпидемиология:
- Подвержены 2% населения.
- Чаще болеют женщины.
- Возрастные группы: 40–45 лет, 60–65 лет, может встречаться у девочек подросткового возраста.
Классификация (А.Ф. Бровкиной)
- Тиреотоксический экзофтальм.
- Отечный экзофтальм (выстояние на 20–25 мм, диплопия, резкое ограничение подвижности глаз, химоз конъюнктивы). Фазы: субкомпенсации, компенсации, декомпенсации.
- Эндокринная миопатия.
Глазные симптомы
| Симптом | Описание |
|---|---|
| Экзофтальм | Симметричный, редко односторонний |
| Светочувствительность, слезотечение, инъекция конъюнктивы, диплопия, быстрое утомление глаз, птоз | |
| Грефе | Запаздывание верхнего века при медленном опускании взора вниз |
| Дальримпля | Широкое раскрытие глазных щелей |
| Кохера | Невозможность полного зажмуривания |
| Розенбаха | Дрожание век при смыкании |
| Мебиуса | Недостаточность конвергенции |
| Жоффруа | Отсутствие морщин на лбу при взоре вверх |
| Штельвага | Редкое и неполное мигание |
| Крауса | Усиленный блеск глаз |
Экзофтальмометрия (норма)
- Выстояние глазного яблока по отношению к наружной стенке орбиты: 12–22 мм.
- Асимметрия: не более 1,5–2 мм.
Эндокринная миопатия
- Двусторонний процесс.
- На фоне гипотиреоза или эутиреоза.
- Чаще у мужчин.
- Диплопия, ограничение подвижности глаза.
- Экзофтальм с затрудненной репозицией.
- Морфологически: утолщение и уплотнение одной или двух наружных мышц.
- Короткая стадия клеточной инфильтрации, через несколько месяцев – фиброз.
Диагностика эндокринной офтальмопатии
Лабораторные и инструментальные методы:
- Исследование уровня ТТГ, Т4, Т3.
- КТ, МРТ, рентгенологические методы исследования щитовидной железы.
- Визометрия.
- Тонометрия по Маклакову.
- Обследование орбитального статуса (экзофтальмометрия, объем движений глаза, ширина глазных щелей и др.).
- Биомикроскопия.
- Офтальмоскопия.
- Компьютерная периметрия (уточненные поля зрения).
- Исследование цветового зрения (по таблицам Рабкина).
- КТ орбит в двух проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей.
Дифференциальная диагностика
Важно отличать легкую степень эндокринной офтальмопатии от офтальмологических проявлений тиреотоксикоза.
Симптомы тиреотоксикоза:
- Блеск в глазах.
- Расширение глазных щелей.
- Редкое мигание.
- Светобоязнь.
- Дискомфорт в глазах.
Важно: при офтальмологических симптомах тиреотоксикоза не происходит воспалительных изменений век и мягких тканей орбиты. Специфического лечения не требуется, кроме компенсации тиреотоксикоза.
Лечение эндокринной офтальмопатии
Патогенетическая терапия:
- Иммуносупрессивная терапия.
- Экстракорпоральная гемокоррекция.
- Коррекция функции щитовидной железы.
- Хирургическая тактика.
Офтальмологическое лечение:
- Декомпрессия орбиты.
- Операции на глазодвигательных мышцах.
- Операции на веках.
7Ретинопатия недоношенных
Этиология: напрямую зависит от массы плода и гестационного возраста.
Скрининг (показания к осмотру)
- Масса тела при рождении менее 1500 г.
- Гестационный возраст менее 32 недель.
- Отдельные младенцы с массой тела при рождении 1500–2000 г или гестационным возрастом более 32 недель при нестабильной клинической картине.