Хронический тонзиллит. Осложнения. Специфические поражения глотки. Аденоиды. Паратонзиллярный абсцесс

¹Хронический тонзиллит: определение

Хронический тонзиллит — инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией, пролиферацией.

²Классификация хронического тонзиллита

Классификация по И. Б. Солдатову (1974)

Неспецифические формы

• Компенсированная форма
• Декомпенсированная форма

Специфические формы

• При инфекционных гранулемах (туберкулёз, сифилис, склерома)

Классификация по Б. С. Преображенскому, В. Т. Пальчуну

• Простая форма
• Токсико-аллергическая форма I степени
• Токсико-аллергическая форма II степени

³Этиология хронического тонзиллита

⁴Патогенез

• Генетическая обусловленность (А. В. Черныш, 1996): фенотипирование HLA-антигенов
• Аутоиммунный компонент:
• III тип — иммунокомплексный вариант
• IV тип — ГЗТ (гиперчувствительность замедленного типа)

Патогенетические звенья

1. Гипертрофия нёбных миндалин — результат снижения иммунокомпетентной функции нёбных миндалин
2. Уменьшение просвета лакун, нарушение дренажной функции
3. Хроническое воспаление с дезорганизацией соединительной ткани органов и систем
4. Аутоиммунные заболевания (сердца, почек, суставов, сосудов головного мозга)

⁵Компенсированная форма хронического тонзиллита

При компенсированной форме имеются только местные признаки хронического воспаления миндалин. Барьерная функция миндалин и реактивность организма таковы, что уравновешивают, выравнивают местное воспаление (компенсируют его), и поэтому выраженной общей воспалительной реакции не возникает.

Клинические признаки компенсированной формы

Лечение хронического тонзиллита (компенсированная форма)

Местное лечение

Промывание лакун нёбных миндалин растворами:

• Фурациллин
• Мирамистин
• Настой шалфея, календулы, хлорофиллипта, коры дуба
• Риванол
• Водный раствор хинозола

Физиотерапия

• СМВ-терапия
• УФО нёбных миндалин
• УВЧ на боковые поверхности шеи в области проекции лимфоузлов
• Ультразвуковая терапия в области боковой поверхности шеи в проекции нёбных миндалин
• Лазеротерапия нёбных миндалин

Общие методы лечения

• Иммунокоррекция
• Бактериальные лизаты (местные и системные)
• Системные антибактериальные препараты
• Противовирусные препараты

Обязательные условия лечения: цикличность, комплексное использование местных и общих методов.

⁶Декомпенсированная форма хронического тонзиллита

Тонзиллогенные поражения

Местные поражения

• Паратонзиллит

Поражения почек

• Инфекционно-токсические
• Аутоиммунные реакции

Поражения сердца

• Нервно-рефлекторный компонент (тонзиллогенная кардиорефлекторная реакция)
• Инфекционно-токсический (миокардит)
• Аллергический (ревматизм)

Системные инфекционно-аллергические заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом

Механизмы развития сопряжённых с хроническим тонзиллитом заболеваний

• Постоянная активация лимфоидных клеток стрептококковым белком М5 приводит к гиперпродукции цитокина TGF-β и IgА — развитие нефропатии
• Пустулёзное поражение кожи обусловлено миграцией тонзиллярных лимфоцитов в кожу (выработка антител против кератина кожи)

⁷Лабораторная диагностика хронического тонзиллита

⁸Лечение хронического тонзиллита (декомпенсированная форма)

Хирургическое лечение

• Тонзиллэктомия
• Лазерная лакунотомия
• Вапоризация нёбных миндалин

Виды обезболивания:

• Общее обезболивание
• Местная анестезия

Показания к тонзиллэктомии

1. Рецидивы ангин до 5 раз в год
2. Рецидивы паратонзиллитов
3. Осложнения в виде нагноившегося шейного лимфаденита, флегмоны шеи
4. Тонзиллогенная интоксикация
5. Острый гломерулонефрит и ревматическая лихорадка, обусловленные стрептококковым тонзиллитом

⁹Специфические поражения глотки

• Туберкулёз глотки
• Сифилис глотки
• Поражения глотки при ВИЧ-инфекции

Туберкулёз глотки

Может протекать в двух формах:

1. Острая форма
2. Хроническая форма

Острая форма

• Характерна гиперемия с утолщением слизистой оболочки дужек, мягкого нёба, язычка (напоминает ангину)
• Температура тела может достигать 38°C и выше
• Резкие боли при глотании
• Появление на слизистой оболочке серых бугорков, затем их изъязвление
• Характерный анамнез, наличие других форм туберкулёза помогают в диагнозе

Хроническая форма

Чаще встречается язвенная форма, развивающаяся из инфильтрации, часто протекает без симптомов. Края язвы приподняты над поверхностью, дно покрыто серым налётом; после его удаления обнаруживаются сочные грануляции. Чаще всего язвы наблюдаются на задней стенке глотки.

Сифилис глотки

Первичный сифилис

Чаще всего поражает нёбные миндалины, протекает безболезненно. На красном ограниченном фоне верхней части миндалин образуется безболезненный твёрдый инфильтрат, затем эрозия, переходящая в язву. Поверхность имеет хрящевую плотность (твёрдый шанкр). Отмечаются увеличенные шейные лимфоузлы на стороне поражения, безболезненные при пальпации. Первичный сифилис развивается медленно (неделями), обычно на одной миндалине.

Вторичный сифилис

Появляется через 2–6 месяцев после заражения в виде эритемы и папул. Эритема в глотке захватывает мягкое нёбо, дужки, миндалины, губы, поверхность щёк, языка. Диагноз на этой стадии труден до появления папул (от чечевичного зерна до боба). Поверхность папул покрыта налётом с оттенком сального блеска, окружность гиперемирована. Чаще всего папулы локализуются на поверхности миндалин и на дужках.

¹⁰Аденоиды и хронический аденоидит

Клинические проявления

Назальные симптомы

• Обструкция
• Выделения из носоглотки
• Синуситы
• Носовые кровотечения
• Изменение голоса

Симптомы поражения среднего уха

• Обструкция слуховой трубы
• Рецидивирующие острые средние отиты
• Экссудативный средний отит
• Хронический гнойный средний отит

Общие симптомы

• Аденоидное лицо
• Готическое нёбо
• Лёгочное сердце
• Лёгочная гипертензия

Основные причины гиперплазии лимфоглоточного кольца

Осложнения аденоидов

Простуды

1. Аденоидные разрастания
2. Закрытие хоан
3. Нарушение носового дыхания и оттока слизи
4. Нарушение трофики слизистой носа
5. Снижение защитной функции слизистой носа
6. Частые простуды

Слух

1. Гипертрофия аденоида
2. Блок устья слуховой трубы
3. Нарушение физиологии среднего уха
4. Серозные экссудативные отиты и снижение слуха

Речь

1. Аденоидные разрастания
2. Нарушение роста костей лицевого отдела черепа
3. Дефект артикуляционного аппарата
4. Нарушение речи

Методы диагностики аденоидов

Основные направления терапии заболеваний лимфоидно-глоточного кольца

• Элиминационная терапия*
• Антимикробная терапия (топическая* и системная)
• Противовоспалительная терапия
• Противоаллергическая терапия
• Мукорегулирующие препараты*
• Бактериальные иммунокорректоры и вакцинация*
• Иммунорегулирующие препараты*
• Пробиотики*
• Регулирующая терапия средствами природного происхождения (гомеопатия, гомотоксикология, фитотерапия)*
• Физические методы лечения

* — нет или недостаточно представлены препараты в списке ЖНВЛ (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов)

Хирургическое лечение аденоидов

Аденотомия — стандартное хирургическое вмешательство при аденоидной гипертрофии 2–3 степени.

Абсолютные показания к аденотомии

Гипертрофия аденоида более 2 степени, сопровождающаяся:

• Синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС)
• Хроническим гнойным и экссудативным средним отитом

Риски при оперативном лечении

¹¹Тонзиллярные осложнения

К местным осложнениям тонзиллитов относятся

• Острый паратонзиллярный абсцесс
• Парафарингит
• Заглоточный абсцесс

¹²Паратонзиллярный абсцесс

Определение: острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки (между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки).

Эпидемиология:

• Возраст: от 15 до 40 лет
• Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин
• Чаще наблюдается в холодное время года и межсезонье

Пути проникновения инфекции в паратонзиллярную клетчатку

Этиология возбудителей

• Доминирует Streptococcus pyogenes
• В некоторых случаях — Staphylococcus aureus, St. epidermidis, Neisseria, а также ассоциации различных видов стрептококка со St. epidermidis

Клинико-морфологические формы

Клиническая картина

• Сильная односторонняя боль в глотке
• Иррадиация в ухо
• Вынужденное положение головы
• Обильное слюнотечение
• Открытая гнусавость
• Тризм жевательной мускулатуры
• Температура высокая (может достигать 39–40°C)

Локализация паратонзиллярного абсцесса

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: лейкоцитоз до 12–20 × 10⁹/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40–50 мм/ч
• Характерно резкое увеличение концентрации С-реактивного белка

Хирургическое лечение

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса:

• По Булатникову — через переднюю нёбно-язычную дужку
• По Киллиану (1896) — через надминдаликовую ямку

Медикаментозное лечение

Системная антибактериальная терапия:

Комбинированная терапия:

• Анальгетики и НПВС
• Местная терапия (мирамистин, хлорофиллипт, бетадин)

Курс лечения антибиотиками: 7–10 дней

Типичные ошибки при лечении паратонзиллярных абсцессов

• Неадекватная антибактериальная терапия
• Недооценка показаний к вскрытию паратонзиллярного абсцесса
• Недостаточное дренирование абсцесса

¹³Парафарингит

Определение: воспалительный процесс в ткани окологлоточного пространства, очень быстро приводящий к её гнойному расплавлению с формированием окологлоточного абсцесса.

Пути распространения инфекции

• При ангине, особенно осложнённой наружным (боковым) паратонзиллитом
• При травматическом поражении слизистой оболочки глотки
• Одонтогенным путём
• Из сосцевидного отростка через incisura mastoidea

Клиническая картина

• Ухудшение общего состояния
• Дальнейшее повышение температуры
• Нарастание боли в горле, усиливающейся при глотании
• Более выраженный тризм жевательной мускулатуры
• Болезненная припухлость в области угла нижней челюсти и сзади от неё
• При осмотре — сглаженность подчелюстной области и в проекции угла нижней челюсти; в дальнейшем здесь может появиться и быстро увеличиваться болезненный при пальпации инфильтрат

Лечение

При развитии парафарингеальной флегмоны необходимо экстренно произвести вскрытие окологлоточного пространства через боковую стенку глотки (при абсцесс-тонзиллэктомии) либо наружным подходом.

Осложнения

• Прорыв гноя в средостение и развитие медиастинита (чаще переднего)

¹⁴Заглоточное пространство

Анатомия

• Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью
• С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции
• Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки, пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, затем — в клетчатку заднего средостения
• Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины
• У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые осуществляется отток лимфы от нёбных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей. С возрастом (к 4–5 годам) эти узлы атрофируются

¹⁵Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс)

Определение: гнойное воспаление лимфоузлов, расположенных в заглоточном пространстве между предпозвоночной фасцией и слизистой задней стенки глотки (у детей до 4 лет).

Этиология и патогенез

Наличие воспалительного процесса:

• В полости носа и пазухах
• В носоглотке
• В слуховой трубе

Инфицирование лимфоузлов в заглоточном пространстве.

Клиническая картина

• Шумное дыхание (нарушение вдоха и выдоха), гнусавость
• Улучшение дыхания в горизонтальном положении ребёнка
• Интоксикационный синдром с высокой температурой
• Характерно отсутствие тризма и выраженных болей
• Наличие шарообразного выпячивания, флюктуирующего при пальпации на задней стенке глотки
• Постоянный симптом — припухание и болезненность лимфоузлов зачелюстной области и верхних боковых шейных лимфоузлов; вследствие этого наблюдается вынужденное положение головы (наклон в сторону абсцесса)
• Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

Осложнения

• При вскрытии — возможна асфиксия
• Задний медиастинит
• Сепсис
• Летальный исход

Дифференциальная диагностика

Лечение и прогноз

• В стадии инфильтрации — антибактериальная терапия
• В стадии абсцедирования — вскрытие абсцесса
• Хронические специфические «холодные» абсцессы натечного характера — во избежание вторичного инфицирования не вскрывают, лечат основное заболевание, производят повторные пункции с отсасыванием гноя

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.