Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве

¹Актуальность проблемы

²Послеродовой период: общая характеристика

Послеродовой период — заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения последа и длится 42 дня после родов или прерывания беременности.

Основные процессы в послеродовом периоде

• Инволюция половой системы
• Возникновение функциональной активности грудных желёз (лактация)

Роды предъявляют к организму женщины повышенные требования, и в послеродовом периоде возникает опасность развития инфекционных процессов.

Частота послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний

• Составляет 13,3–54,4%
• Занимает 2–4 место среди причин материнской смертности
• От септических акушерских осложнений ежегодно умирает около 150 000 женщин

Особенности послеродового периода

• Родовой акт нельзя рассматривать как совершенно асептический процесс
• Обычные для влагалища микробы, непатогенные до родов, с началом родовой деятельности могут вызвать инфекционный процесс
• Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, богато снабжённую сосудами, с мелкими обрывками плодных оболочек и сгустками крови — благоприятные условия для инфекции

Течение инфекционного процесса зависит от:

• Взаимодействия микро- и макроорганизма (ведущая роль — макроорганизм)
• Характера возбудителей и их концентрации в очаге инфекции
• Общей эпидемической обстановки в родовспомогательных учреждениях

³Факторы риска послеродовых инфекций

Со стороны матери

• Ожирение
• Нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диабет
• Нарушение иммунитета / приём иммунодепрессантов
• Анемия и расстройства питания
• Влагалищные выделения
• Инфекции органов малого таза в анамнезе
• Предшествующие заболевания, передаваемые половым путём
• Наличие в анамнезе инфекции, вызванной стрептококком группы В
• Принадлежность к малым этническим группам
• Носительство патогенных микроорганизмов (особенно Streptococcus pyogenes)
• Тесный контакт с лицами со стрептококковой инфекцией

Со стороны беременности и родов

• Амниоцентез и другие инвазивные процедуры
• Серкляж
• Длительно существующий спонтанный разрыв плодных оболочек
• Задержка продуктов зачатия
• Травмы мягких тканей родовых путей, гематома
• Кесарево сечение
• Затяжные роды
• Частые вагинальные исследования в родах
• Послеродовые кровотечения
• Повторные аборты в анамнезе
• Нарушение правил гигиены и асептики
• Задержка мёртвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мёртвом плоде, задержка частей плаценты)

⁴Этиология

Условно-патогенные микроорганизмы

⁵Пути распространения инфекции

⁶Классификация послеродовых инфекционных заболеваний (С.В. Сазонов — А.В. Бартельс)

⁷Послеродовой эндометрит

Критерии диагноза

1. Повышение температуры тела (38°C и выше)
2. Болезненная матка при пальпации
3. Выделения из половых путей с неприятным запахом
4. Возможно умеренное кровотечение из половых путей

Важно: температура тела до 38°C в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима. Чаще всего причиной является дегидратация. Тактика: обильное питьё, инфузионная терапия по показаниям. Назначение противовоспалительной терапии не показано.

Алгоритм ведения при субфебрильной температуре (до 37,5°C более 24 часов со 2-х суток послеродового периода)

1. Контроль температуры тела каждые 3 часа
2. Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности к антибиотикам
3. Дифференциальная диагностика возможных причин повышения температуры
4. УЗИ (выявление остатков плацентарной ткани, гематометры — факторов риска послеродового эндометрита)
5. Гистероскопия (при обнаружении изменений по данным УЗИ)

Лечение послеродового эндометрита

Показания к радикальной операции (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия):

• Прогрессирование эндометрита
• Полная несостоятельность шва на матке
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии

⁸Акушерский перитонит

Этиология

Ведущую роль играют грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), чаще в сочетании с анаэробами.

Факторы риска

• Дооперационное инфицирование полости матки
• Длительный безводный промежуток
• Массивная кровопотеря
• Плохая санация матки (наличие остатков плацентарной ткани и оболочек)
• Погрешности оперативной техники

Клиническая картина

По времени развития:

• Ранний перитонит (1–3 сутки) — развивается после КС, произведённого на фоне хориоамнионита
• Поздний перитонит (4–7 сутки) — развивается на фоне метроэндометрита и несостоятельности швов на матке

По клиническому течению (3 варианта):

Диагностика

• Клинические признаки воспаления брюшины (локальная или разлитая болезненность, симптом раздражения брюшины)
• Признаки кишечной недостаточности (нарушение перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие газов и стула)
• Лабораторные изменения: выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение ЛИИ, снижение тромбоцитов, прогрессирующая анемия

Лечение перитонита

Важно: при акушерском перитоните очень часто признаков «классического» эндометрита может не быть, в клинике преобладают системные проявления (нарастание симптомов полиорганной недостаточности). Вопрос об удалении матки должен решаться коллегиально.

Показания для гистерэктомии

• Помимо матки не выявлено очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния
• Несоответствие ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии
• Нарастание системной воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии (неэффективность консервативной терапии)
• Увеличение прокальцитонинового теста > 2,0 нг/мл или его рост в динамике
• Появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности:
• Снижение АД
• Олигурия
• Острое повреждение лёгких / острый респираторный дистресс-синдром
• Желтуха
• Энцефалопатия
• ДВС-синдром
• Тромбоцитопения
• Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации

⁹Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Антенатальная профилактика

• Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей
• Диагностика и лечение анемии и расстройств питания
• Диагностика и лечение сахарного диабета
• Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путём, и других вагинальных инфекций
• Своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод

Интранатальная профилактика (в родах)

• Строгое соблюдение антисептики и стерилизации (обработка рук и передней брюшной стенки, стерилизация инструментария, индивидуальные комплекты)
• Ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек
• Ведение партограммы, активное ведение для предупреждения затяжных родов
• Соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях, кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах
• Соблюдение стерильности в операционной и родовом зале
• Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и необоснованной эпизиотомии
• Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, ручном отделении плаценты, внутреннем повороте, разрыве промежности III степени, длительном безводном периоде

Антибиотикопрофилактика

• Оперативные вмешательства
• Дородовое излитие околоплодных вод
• Родовой травматизм

¹⁰Сепсис в акушерстве

Определение: сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию (синдром системного воспалительного ответа), возникающую в ответ на клинически доказанную инфекцию. Сепсис может быть определён как наличие инфекции совместно с системными проявлениями инфекции.

Диагностические критерии сепсиса

Общие параметры

• Лихорадка (> 38,3°C)
• Гипотермия (< 36°C)
• ЧСС > 90 уд/мин или более чем в 2 раза выше возрастной нормы
• Одышка
• Нарушения сознания или психики
• Существенный отёк или положительный баланс жидкости (> 20 мл/кг за 24 часа)
• Гипергликемия (глюкоза плазмы > 7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета

Показатели воспалительной реакции

• Лейкоциты > 12 000/мкл, < 4 000/мкл или > 10% незрелых форм
• С-реактивный белок в плазме > 2 раз выше нормы
• Прокальцитонин в плазме > 2 раз выше нормы

Гемодинамические параметры

• Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД < 70 мм рт. ст.
• Снижение САД на 40 мм рт. ст. у взрослых или менее чем в 2 раза возрастной нормы

Показатели органной дисфункции

• Артериальная гипоксемия (PaO₂/FiO₂ < 300)
• Острая олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/мин в течение 2 часов при адекватной инфузионной терапии)
• Креатинин > 44,2 мкмоль/л
• Нарушение гемостаза (МНО > 1,5 или АЧТВ > 60 секунд)
• Парез кишечника
• Тромбоцитопения (< 100 000/мкл)
• Гипербилирубинемия (общий билирубин > 70 мкмоль/л)

Показатели тканевой перфузии

• Гиперлактатемия > 1 ммоль/л
• Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна»

Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием синдрома системного воспалительного ответа и признаками полиорганной недостаточности при наличии первичного очага инфекции.

¹¹Лечение тяжёлого сепсиса и септического шока

Принцип «ранней целенаправленной терапии»

Алгоритм действий в первые 30 минут

1. Оценка АД, ЧСС, ЧД, температуры, SpO₂, диуреза
2. Адекватный венозный доступ
3. Внутривенная инфузия кристаллоидов до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта — растворы ГЭК и/или альбумин 20%)
4. Оценка проходимости дыхательных путей
5. Ингаляция кислорода
6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности
7. Лабораторное исследование:
   • Лейкоциты и лейкоцитарная формула
   • Прокальцитонин
   • Тромбоциты, МНО, АЧТВ, D-димеры
   • Кислотно-основной состав и газы крови
   • Билирубин, АСТ, АЛТ, фибриноген, мочевина, креатинин
   • Общий анализ мочи
8. Рентгенография лёгких
9. Взятие посевов из очага поражения, мочи и крови для бактериологического исследования (дважды) до начала антибиотикотерапии (но не задерживать её начало)

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо вводить вазопрессоры.

Цели к 6 часам после постановки диагноза

Если при восстановлении ЦВД SCVO₂ и SVO₂ не увеличиваются, показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина (максимум 20 мкг/кг/мин).

Компоненты крови

• Поддержание уровня гемоглобина 70–90 г/л
• Свежезамороженная плазма (не менее 15 мл/кг) — при кровотечении и инвазивных процедурах на фоне коагулопатии
• Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур
• Поддержание количества тромбоцитов выше 50 000/мкл

Адъювантная терапия

• Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада
• Контроль глюкозы (менее 8,3 ммоль/л)
• Почечная заместительная терапия (при почечной недостаточности)
• Профилактика тромбоза глубоких вен (низкомолекулярные гепарины)
• Нутритивная поддержка
• Профилактика «стресс-язв» желудочно-кишечного тракта
• Искусственная вентиляция лёгких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении лёгких / остром респираторном дистресс-синдроме