Глаукома

¹Эпидемиология

Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты в мире.

• По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается 105 млн больных глаукомой, из них 11,2 млн слепых на оба глаза.
• В России – 1 300 000 больных глаукомой.
• Заболеваемость: 1 случай на 1000 населения в год. Заболеваемость растет с возрастом.
• В России в 2019 году – 74 098 инвалидов по зрению вследствие глаукомы.

²Определение

Глаукома – это большая группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД) из-за нарушения оттока водянистой влаги. Последствием повышения давления является развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии с экскавацией зрительного нерва (А.П. Нестеров, 1995).

В переводе с греческого «глаукома» означает «серо-синее помутнение глаза».

³Водянистая влага

• Густая жидкость, заполняющая передний сегмент глаза.
• Секретируется цилиарными отростками цилиарного тела.

Функции:

• Поддерживает ВГД.
• Способствует сохранению выпуклой формы роговицы.
• Обеспечивает питание эндотелия роговицы.
• Доставляет к хрусталику питательные вещества и удаляет продукты обмена.

⁴Угол передней камеры

Расположен между роговицей и радужкой. В углу передней камеры находится проницаемая пористая структура, называемая трабекулярной сетью, которая играет важную роль в регуляции оттока водянистой влаги и поддержании ВГД.

Пути оттока водянистой влаги

Трабекулярный путь (основной):

• Обеспечивает 85% оттока.
• Фильтрует водянистую влагу в шлеммов канал, который дренируется непосредственно в эписклеральные вены и далее в системный кровоток.

Увеосклеральный путь:

• Обеспечивает 15% оттока.
• Водянистая влага попадает в пространство между цилиарным телом и склерой, диффундирует сквозь увеальную оболочку и покидает глаз через склеру.

⁵Патогенез глаукомы

1. Нарушение оттока водянистой влаги.
2. Повышение ВГД.
3. Повреждение волокон зрительного нерва с формированием экскавации.
4. Потеря зрительных функций (дефекты поля зрения с последующим снижением остроты зрения).

⁶Классификация глаукомы

1. По происхождению

• Первичная глаукома – вызвана первичными изменениями в дренажной системе глаза, которые приводят к нарушению оттока внутриглазной жидкости.
• Вторичная глаукома – характеризуется нарушением оттока вследствие других заболеваний (увеиты, диабетическая ретинопатия, катаракта, опухоли) или травмы органа зрения.
• Врожденная глаукома – связана с дисгенезом структур угла передней камеры.

2. По механизму повышения ВГД

• Открытоугольная глаукома – нарушение оттока вследствие снижения проницаемости трабекулярной сети.
• Закрытоугольная глаукома – нарушение оттока вследствие частичного или полного закрытия угла передней камеры корнем радужки.
• Врожденная глаукома – нарушение оттока вследствие дисгенеза угла передней камеры.

3. По возрасту пациента

• Врожденная – проявляется до 3 лет.
• Инфантильная – от 3 до 10 лет.
• Ювенильная – от 11 до 35 лет.
• Глаукома взрослых – старше 35 лет.

4. По стадиям

5. По степени компенсации ВГД

⁷Первичная открытоугольная глаукома

• Угол передней камеры открыт, видимых препятствий оттоку нет. Повышение ВГД обусловлено изменениями в трабекулярной сети.
• ВГД повышается медленно, болевой синдром отсутствует, ткани глаза адаптируются к медленному повышению давления.
• Протекает практически бессимптомно. Часто пациент обращается на 3–4 стадии заболевания.

Виды:

• Простая
• Псевдоэксфолиативная
• Пигментная
• Глаукома нормального давления

⁸Первичная закрытоугольная глаукома

• Угол передней камеры частично или полностью закрыт корнем радужки. Повышение ВГД обусловлено блокадой трабекулярной сети корнем радужки.
• ВГД повышается резко, на фоне физической нагрузки, при расширении зрачка, сопровождается болевым синдромом, иногда с появлением радужных кругов.
• Течение может быть острым и хроническим.

Виды:

• Со зрачковым блоком
• С плоской радужкой
• С витреохрусталиковым блоком
• С укороченным углом передней камеры («ползучая» глаукома)

⁹Принципы лечения глаукомы

• Медикаментозное лечение – использование глазных капель различных групп для снижения продукции или улучшения оттока водянистой влаги.
• Лазерное лечение – направлено на активацию оттока путем лазерного воздействия на дренажную систему глаза.
• Хирургическое лечение – создание дополнительных путей оттока водянистой влаги хирургическим путем.

¹⁰Острый приступ глаукомы

Провоцирующие факторы

• Стрессовая ситуация
• Физическая нагрузка
• Простудные заболевания
• Работа в наклон
• Избыточная водная нагрузка

Клинические проявления

• Боль в глазу, иррадиирующая в одноименную половину головы, возможно, тошнота, рвота.
• Снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами.
• Застойная инъекция сосудов глазного яблока.
• Диффузный отек роговицы.
• Мелкая передняя камера, бомбаж радужки.
• Зрачок расширен, на свет не реагирует.
• ВГД значительно повышено, глаз «твердый как камень».

Неотложная помощь при остром приступе глаукомы

1. Немедленно: пилокарпин (1–6%) по схеме, тимолол 0,5%, бринзоламид 1% или дорзоламид 2%.
2. Диуретики (диакарб, фуросемид, маннитол).
3. Отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, пиявки).
4. После снижения ВГД – лазерная иридотомия.

¹¹Вторичная глаукома

Вторичная глаукома – осложнение или последствие различных заболеваний и травм глазного яблока, при котором возникает повышение ВГД.

Классификация (Нестеров А.П., 1982):

• Постувеальная
• Факогенная
• Сосудистая
• Травматическая
• Дегенеративная
• Неопластическая

Факогенная глаукома

Вторичная глаукома, связанная с патологией хрусталика.

Классификация (Нестеров А.П., 1995):

• Факоморфическая
• Факолитическая
• Факотопическая

Лечение факогенной глаукомы:

• При факоморфической – факоэмульсификация или экстракапсулярная экстракция катаракты с иридэктомией и предварительной задней трепанацией склеры.
• При факолитической – комбинированное вмешательство (факоэмульсификация с синустрабекулэктомией).
• При полном вывихе хрусталика – обязательное удаление; при подвывихе можно ограничиться антиглаукоматозной операцией, если хрусталик прозрачен.

Неоваскулярная глаукома

Обусловлена формированием новообразованных сосудов и фиброзной ткани на радужке и в углу передней камеры. Может осложнять течение сосудистых заболеваний глаза (диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки) и длительно текущих хронических и рецидивирующих увеитов, сопровождающихся ишемией тканей глаза. Лечение в основном хирургическое.

Посттравматическая глаукома

Возникает вследствие механической, термической и химической травмы глаза.

Причины повышения ВГД:

• Рубцовые изменения переднего отрезка глаза
• Подвывих или вывих хрусталика
• Грыжа стекловидного тела
• Гифема и гемофтальм
• Сидероз и халькоз

Неопластическая глаукома

Развивается при внутриглазных опухолях, всегда монолатеральная, ВГД не контролируется ни медикаментозно, ни хирургически.

Органосохранное лечение: удаление или разрушение опухоли с помощью физических средств (брахитерапия, лазерная деструкция, криодеструкция). При невозможности – энуклеация.

¹²Врожденная глаукома

Фильтрующая зона угла передней камеры блокирована мезодермальной тканью вследствие неправильного или неполного расщепления тканей угла передней камеры в процессе эмбриогенеза (дисгенез).

Основные симптомы:

• Увеличение глазного яблока (передне-задний размер)
• Увеличение роговицы (мегалокорнеа) и ее отек
• Глубокая передняя камера
• Экскавация диска зрительного нерва
• Повышение ВГД

Классификация:

• Простая (первичная) – с изменениями в углу передней камеры.
• Ассоциированная с аномалиями развития переднего отдела глаза или всего глазного яблока (аниридия, эктопия хрусталика, микрофтальм).
• Вторичная, сочетанная с системной врожденной патологией.

Ассоциированные формы врожденной глаукомы:

• Синдром Стерджа–Вебера
• Аномалия Петерса
• Нейрофиброматоз

Лечение: только хирургическое, проводится как можно раньше.

¹³Гипотония глаза

Механизм развития:

• Повышенный отток водянистой влаги
  или
• Нарушение секреции водянистой влаги

Причины:

• Травмы
• Внутриглазные инфекции
• Внутриглазные опухоли
• Внутриглазные операции (антиглаукомные операции, витреоретинальные вмешательства)

Лечение: направлено на устранение причин гипотонии.