Гипертензивные расстройства во время беременности, родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия

¹Актуальность проблемы

• Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из причин материнской смертности во всём мире
• Гипертензивные осложнения занимают 3–4 место в структуре причин материнской смертности в течение последнего десятилетия
• Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 5–30% беременных
• Частота патологии не снижается, что обусловлено увеличением у беременных таких заболеваний, как диабет, ожирение и др.
• АГ увеличивает риск развития осложнений беременности: отслойки плаценты и массивных кровотечений, нарушения мозгового кровообращения у женщины, отслойки сетчатки, эклампсии
• Осложнениями АГ являются плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжёлых случаях — дистресс и гибель плода
• Отдалённый прогноз здоровья женщин, перенесших гипертензивные расстройства, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов

²Классификация по МКБ-10

Класс XV: Беременность, роды и послеродовой период
Блок 010–016: Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства

³Определения

Примечание: Использовавшиеся в течение многих лет термины «гестоз», «поздний гестоз», «ОПГ-гестоз», «поздний токсикоз», «токсикоз второй половины беременности» относятся к устаревшей терминологии.

⁴Этиология и патогенез преэклампсии

Вопросы этиологии и патогенеза ПЭ сложны и на сегодняшний день не могут считаться до конца выясненными. Известно более 30 теорий развития этого осложнения.

Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной ПЭ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации.

Первым звеном в развитии ПЭ является фетоплацентарная недостаточность (ФПН), сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера.

Основные звенья этиологии и патогенеза ПЭ

Инвазия цитотрофобласта

Первая волна (6–8 неделя беременности):

• Цитотрофобласт проникает в просвет спиральных артерий, что способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в межворсинчатое пространство
• К 10 неделе на всей площади decidua basalis образуется система зияющих маточно-плацентарных артерий с широким просветом и постоянным кровотоком

Вторая волна (16–18 неделя):

• Клетки цитотрофобласта мигрируют в глубь стенки спиральных артерий, разрушая мышечный компонент и замещая его фибриноидом
• В результате возникает значительное расширение просвета спиральных артерий и исчезновение реакций на вазопрессорные факторы

Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности.

Патогенетическая цепь ПЭ

1. Фетоплацентарные нарушения
2. Проникновение антигенов плода в организм матери, образование иммунных комплексов (антиген плода + антитело матери)
3. Поражение иммунными комплексами сосудисто-тромбоцитарного звена — острый иммунный эндотелиоз
4. Дисбаланс простаноидов, высвобождение тромбоксана, гистамина, серотонина, ангиотензина II, вазопрессина
5. Генерализованная вазоконстрикция, повышение сосудистой проницаемости, гиповолемия (снижение ОЦК), нарушение реологических свойств крови, микротромбоз
6. ДВС-синдром
7. Нарушение микроциркуляции органов, полиорганная недостаточность

⁵Диагностические критерии

Критерии диагностики АД

Регистрация величины САД 140 мм рт. ст. и выше, ДАД 90 мм рт. ст. и выше.

В сомнительной ситуации требуется проведение суточного мониторирования АД.

Классификация степени повышения АД у беременных

Клинически значимая протеинурия

Отёки

• При физиологически протекающей беременности умеренные отёки наблюдаются у 50–80% женщин
• Наличие отёков не является диагностическим критерием ПЭ
• Массивные, быстро нарастающие отёки (прибавка массы тела более 1 кг в неделю в 3 триместре), отёки лица рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжёлой ПЭ

⁶Клинические проявления преэклампсии

⁷Факторы риска преэклампсии

• ПЭ в анамнезе. Ранее начало ПЭ и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе
• ПЭ более чем в одной предшествующей беременности
• Хронические заболевания почек
• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром
• Наследственная тромбофилия
• Сахарный диабет 1 и 2 типа
• Хроническая гипертония
• Первая беременность
• Интервал между беременностями более 10 лет
• Семейная история ПЭ (мать или сестра)
• Чрезмерная прибавка веса во время беременности
• Инфекция во время беременности
• Многократная беременность
• Возраст 40 лет или более
• Вспомогательные репродуктивные технологии

⁸Лабораторные и функциональные параметры при преэклампсии

Лабораторные показатели

Оценка состояния плода

⁹Критерии тяжёлой преэклампсии (в дополнение к гипертензии и протеинурии)

Свидетельствуют о развитии полиорганной недостаточности:

• Нарушение функции почек: олигурия (менее 30 мл/час, 500 мл/сут), повышение уровня креатинина выше 90 мкмоль/л
• Устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства
• Изменения на глазном дне (зрительный нерв, ретинопатия)
• Гепатоцеллюлярный синдром (повышение АЛТ, АСТ более чем в 2 раза от нормы)
• Тромбоцитопения (менее 100 × 10⁹/л)
• Острое повреждение лёгких/острый респираторный дистресс-синдром, отёк лёгких
• Внутрисосудистый гемолиз
• Гипоксия плода, синдром задержки развития плода

¹⁰Осложнения тяжёлой преэклампсии

• Эклампсия
• HELLP-синдром
• Острая почечная недостаточность
• Отёк лёгких
• Инсульт
• Инфаркт миокарда
• Отслойка плаценты
• Антенатальная гибель плода

¹¹Предвестники эклампсии

• Появление неврологической симптоматики
• Нарастание головной боли, головокружение
• Нарушение зрения («мелькание мушек», «пелена», «туман» перед глазами)
• Боли в эпигастрии и в правом подреберье
• Парестезии нижних конечностей
• Подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры
• Боли за грудиной, одышка, затруднённое носовое дыхание, сухой кашель
• Возбуждённое состояние или, наоборот, сонливость

¹²Клиническая картина эклампсии

Первый период — предсудорожный (продолжительность около 30 секунд)

• Фибриллярные подёргивания мышц лица, век
• Глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону
• Быстрые фибриллярные подёргивания мимических мышц лица, распространяющиеся вниз на верхние конечности

Второй период — период тонических судорог (продолжительность 10–20 секунд)

• Тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры
• Тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается
• Лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются
• Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз
• Самый опасный период — может наступить внезапная смерть (чаще всего от кровоизлияния в мозг)

Третий период — период клонических судорог (продолжительность 30 секунд – 1,5 минуты)

• Неподвижно лежавшая больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по всему телу сверху вниз
• В конце периода больная делает глубокий вдох, переходящий в глубокое редкое дыхание
• Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью
• Лицо постепенно розовеет

Четвёртый период — разрешение припадка

• После припадка больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуясь на головную боль и общую разбитость
• Полное сознание после приступа имеет благоприятное прогностическое значение
• Глубокая длительная кома — проявление тяжёлого течения болезни

Длительность судорожного приступа обычно составляет не более 1,5–2 минут. Возможны (редко) безсудорожные, наиболее тяжёлые формы эклампсии.

¹³Классификация эклампсии

По времени возникновения:

• Эклампсия во время беременности
• Эклампсия в родах
• Эклампсия в послеродовом периоде
• Ранняя послеродовая эклампсия (первые 48 часов после родов)

¹⁴Дифференциальная диагностика судорожного приступа

• Сосудистые заболевания ЦНС (артериовенозные мальформации)
• Ишемический/геморрагический инсульт, тромбоз вен сосудов головного мозга
• Опухоли головного мозга, абсцесс головного мозга
• Инфекции (энцефалит, менингит)
• Эпилепсия
• Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, клозапин)
• Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия

¹⁵HELLP-синдром

Вариант тяжёлого течения ПЭ, характеризующийся симптомами:

• Гемолиз эритроцитов (H — hemolysis)
• Повышение уровня печёночных ферментов (EL — elevated liver enzymes)
• Тромбоцитопения (LP — low platelets)

Формы:

• Полный HELLP-синдром
• ELLP-синдром (при отсутствии гемолитической анемии)

Тромбоцитопения — обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Клиническая картина HELLP-синдрома

• Отёки (55–67%)
• Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0–0,27%)
• Повышение уровня трансаминаз печени (АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л)
• Тромбоцитопения (менее 100 тыс.)
• Снижение уровня антитромбина III в плазме крови (менее 70%)
• Уровень непрямого билирубина более 12 г/л
• Снижение уровня гаптоглобина

Осложнения HELLP-синдрома

• Отслойка плаценты
• ДВС-синдром
• Острая почечная недостаточность
• Острый респираторный дистресс-синдром
• Разрыв печени (капсулы) с кровотечением в брюшную полость
• Субкапсулярная почечная гематома
• Внутричерепное кровотечение
• Отслойка сетчатки
• Летальный исход

Инструментальные исследования при HELLP-синдроме

• УЗИ брюшной полости — для раннего обнаружения субкапсулярной гематомы печени (множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний: геморрагические инфаркты печени, геморрагические некрозы печени)
• КТ и МРТ — для дифференциальной диагностики

¹⁶Алгоритм оказания медицинской помощи

Госпитализация

• Госпитализация в учреждение 2 или 3 (предпочтительно) уровня для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности
• Перевод должен осуществляться санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала; при тяжёлой ПЭ — реанимационной бригадой (желательно специализированной)
• При умеренной ПЭ возможна госпитализация в отделение патологии беременности; при тяжёлой ПЭ — госпитализация только в ПИТ (палату интенсивной терапии) / РАнО (реанимационное отделение)

¹⁷Лечебная тактика

Терапия гипертензии и ПЭ включает следующие методы:

1. Антигипертензивная терапия
2. Противосудорожная терапия
3. Родоразрешение

Тактика при разных формах ПЭ

При доношенном родоразрешении в сроках 24–34 недели беременности необходимо проведение профилактики РДС (респираторного дистресс-синдрома) плода.

Антигипертензивная терапия

Критерий начала: АД ≥ 140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности.

Профилактика противосудорожной терапии

Назначение раствора магния сульфата:

• Начальная доза: 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10–15 минут
• Затем: по 1 г/час (4 мл/час раствора)

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

• Эластичная компрессия
• Нефракционированные гепарины, низкомолекулярные гепарины

¹⁸Алгоритм ведения родов через естественные родовые пути (при умеренной ПЭ)

• Контроль АД
• Катетеризация периферической вены
• Максимальное обезболивание родов (оптимальный метод — длительная эпидуральная анестезия)
• Мониторный контроль за состоянием плода
• Проведение антигипертензивной и противосудорожной терапии
• Профилактика кровотечения

¹⁹Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии

1. Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови
2. Освобождение дыхательных путей: открывают рот и выдвигают вперёд нижнюю челюсть
3. Необходимо аспирировать содержимое полости рта
4. Защищать пациентку от повреждений
5. При сохранённом спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода через носо-лицевую маску
6. При развитии дыхательного апноэ начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода
7. Если судороги повторяются или больная остаётся в состоянии комы, переводят пациентку на ИВЛ в режиме нормовентиляции
8. Параллельно с проводимыми мероприятиями осуществляется катетеризация периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов — сульфата магния
9. Нагрузочная (стартовая) доза: 4 г в/в (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцем медленно в течение 10–15 минут

Режимы введения и мониторинг магния сульфата

Поддерживающая доза (через инфузомат): 1 г в час в/в (4 мл/час 25% раствора сульфата магния) через инфузионную помпу (инфузомат) вводится на протяжении 24 часов после родов или после последнего эпизода судорог.

Цель: поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог.

Дополнительные мероприятия

• Если ДАД остаётся на высоком уровне (более 110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию
• Катетеризируют мочевой пузырь (оставляют постоянный катетер) с почасовой регистрацией выделения мочи и анализом протеинурии

²⁰Родоразрешение при эклампсии

• Эклампсия во время беременности является показанием к экстренному родоразрешению путём операции кесарева сечения
• Операция проводится после наступления стабилизации состояния в течение 2–6 часов
• Если приступ эклампсии произошёл в первом периоде родов, выполняют экстренное родоразрешение путём кесарева сечения
• При эклампсии во втором периоде родов — для ускорения завершения родов проводятся влагалищные родоразрешающие операции (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы)

Важно: После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить в течение 48 часов для профилактики ранней послеродовой эклампсии.

²¹Инфузионная терапия

• Инфузионная терапия не является базовой в терапии ПЭ и Э
• Внутривенное и пероральное поступление жидкости должно быть ограничено у женщин с ПЭ для предупреждения отёка лёгких
• Инфузионная терапия проводится только с учётом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве сред-носителей препаратов
• При тяжёлой ПЭ — не более 80 мл/час при сохранном диурезе (не менее 50 мл/час) с учётом принятой внутрь жидкости

²²Лечебная тактика в послеродовом периоде

• Продолжить приём антигипертензивных препаратов под контролем АД
• Утеротоническая терапия
• Седативная терапия
• Профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичная компрессия нижних конечностей, п/к введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов в течение 6 недель послеродового периода)

²³Осложнения тяжёлой преэклампсии и эклампсии

• Острая почечно-печёночная недостаточность, острый жировой гепатоз
• HELLP-синдром
• Отёк мозга
• ДВС-синдром
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• Внутриутробная гибель плода
• Аспирационный синдром, острая дыхательная недостаточность, механическая асфиксия при приступе эклампсии
• Кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, печень, почки)
• Отёк сетчатки, отслойка сетчатки
• Острая сосудисто-сердечная недостаточность

²⁴Принципы интенсивной терапии HELLP-синдрома

Высокая материнская смертность — от 24 до 75%

• Пациентка с явным или подозреваемым HELLP-синдромом должна быть эвакуирована в стационар 3 уровня оказания помощи
• Необходима консультация хирурга для исключения острой патологии
• Производится базовая терапия ПЭ
• При развитии олиго-анурии необходима консультация нефролога для решения вопроса о проведении почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ)
• Оперативное родоразрешение

²⁵Рекомендации после осложнения беременности (АГ, ПЭ, Э)

• Наблюдение врача женской консультации и кардиолога, терапевта по месту жительства
• Антигипертензивная терапия под контролем АД
• Профилактика ВТЭО (низкомолекулярные гепарины, эластичная компрессия нижних конечностей) в течение 6 недель
• Контроль суточной протеинурии через 1 месяц; при протеинурии 1 г и более — консультация нефролога
• Антианемическая терапия по показаниям