Экстрагенитальные заболевания и беременность

Башкирский государственный медицинский университет

¹Влияние соматической патологии на беременность

Ограничение адаптационных механизмов органов и систем
Возникновение акушерских осложнений во время беременности и в родах
Увеличение частоты перинатальной заболеваемости и смертности
Высокий риск материнской смертности

²Особенности течения соматической патологии во время беременности

Определяются:

Изменением интенсивности секреции гормонов (половых, надпочечниковых)
Изменением реактивности организма, в том числе иммунологической, что меняет характер течения соматической патологии
Физиологическими сдвигами во время беременности, что затрудняет диагностику заболевания
Ограничением применения лекарственных средств во время беременности

³Причины увеличения частоты экстрагенитальных заболеваний

Ухудшение общего здоровья женщин
Рост числа заболеваний
Прогресс в диагностике заболеваний в результате внедрения новых методов (радиоизотопные, эндоскопические, МРТ, КТ, гормональные)

⁴Тактика ведения больных с экстрагенитальными заболеваниями

Определяется акушером совместно со специалистом по профилю экстрагенитального заболевания
Приложение к Приказу Минздрава и социального развития РФ от 03.12.2007 № 736 «Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»
Необходимость прерывания беременности при экстрагенитальных заболеваниях решается консилиумом в составе акушера, специалиста по профилю заболевания и руководителя медицинского учреждения

⁵Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

Физиологические изменения гемодинамики во время беременности

Параметр	Характер изменений
Объём циркулирующей крови (ОЦК)	Возрастает на 40–60%. Увеличение начинается в ранние сроки, максимум к началу III триместра. При многоплодной беременности — на 500 мл выше, чем при одноплодной. Прирост объёма плазмы опережает увеличение массы форменных элементов (физиологическая анемия беременных)
Сердечный выброс	Возрастает на 40–50%. Увеличение начинается с первых недель, максимум к 20–24 неделям. В ранние сроки — за счёт увеличения ударного объёма, затем — за счёт увеличения ЧСС. В III триместре в положении лёжа на спине снижается на 25–30% (сдавление маткой нижней полой вены)
Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и АД	ОПСС снижается на протяжении беременности (до 35–36 недель). С I триместра начинает снижаться ДАД. Во II триместре — незначительное снижение САД. В III триместре АД возвращается к исходному уровню
Размеры сердца	Физиологическая гиперволемия вызывает перегрузку сердца объёмом (повышение преднагрузки). Полости сердца увеличиваются, развивается гипертрофия левого желудочка. Толщина стенок желудочков остаётся прежней

Гемодинамика в родах

I период родов

В момент схватки из плацентарного русла выталкивается дополнительно 350–500 мл крови
Повышается сердечный выброс и АД
В положении лёжа на спине сердечный выброс увеличивается на 12–15%
В положении лёжа на боку — на 5–7%

II период родов

В момент потуг уменьшается венозный возврат → снижение сердечного выброса и компенсаторное возрастание ЧСС
При частых потугах сердечный выброс не успевает восстановиться
При болезнях сердца с сердечной недостаточностью показано сокращение II периода родов (наложение акушерских щипцов)

Послеродовой период

В раннем послеродовом периоде за счёт уменьшения маточного и прекращения плацентарного кровотока ОЦК и сердечный выброс увеличиваются
ОЦК дополнительно возрастает за счёт поступления жидкости из тканей
Возрастает преднагрузка на сердце (риск осложнений у родильниц с сердечно-сосудистой патологией)

⁶Классификация заболеваний сердечно-сосудистой системы

Врождённые пороки сердца (ВПС)

Тип	Характеристика	Примеры
Бледные (белые)	Сброс крови слева направо (артериальной в венозное русло)	ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток, аортолёгочный свищ, синдром Лютембаше (митральный стеноз + ДМПП)
Синие	Сброс крови справа налево (венозная кровь попадает в артерии большого круга)	Триада, тетрада, пентада Фалло; транспозиция магистральных сосудов; атрезия трёхстворчатого клапана; смещение трёхстворчатого клапана с ДМПП
С сужением магистральных сосудов	Нарушение кровообращения из-за сужения	Изолированный стеноз лёгочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты

Приобретённые пороки сердца (ППС)

Ревматизм и ревматические пороки сердца
Комбинированные = стеноз + недостаточность
Сочетанные — поражение 2 или более клапанов

Другие

Оперированное сердце
Гипертоническая болезнь
Гипотоническая болезнь

⁷Тактика ведения при врождённых пороках сердца

Определяется:

Формой порока
Наличием или отсутствием недостаточности кровообращения
Лёгочной гипертензией
Гипоксемией

⁸Приобретённые пороки сердца

Частота: 2–8%

Происхождение: ревматическое

Основные пороки:

Митральный стеноз
Недостаточность митрального клапана
Аортальный стеноз

Ревматизм

Инфекционно-аллергическое заболевание с системным воспалительным поражением соединительной ткани, преимущественно в сердечно-сосудистой системе.

Диагностика приобретённых пороков сердца

Клиническая симптоматика

Важно учитывать физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:

Горизонтальная позиция сердца

Усиление II тона

Функциональные систолические шумы на верхушке

Изменения крови (рост СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево)

Инструментальные методы

ЭКГ
Эхо-КГ (УЗИ сердца)
Спирометрия

Лабораторные методы

Титр к стрептолизину-О выше 1:800
Титр к гиалуронидазе выше 1:1000

Клинический диагноз приобретённого порока сердца включает

Характер порока
Степень активности ревматического процесса
Стадию недостаточности кровообращения

Степени активности ревматического процесса (А.И. Нестеров, 1972)

Степень	Характеристика
3 (высокая)	Острое начало, лихорадка, выраженные местные проявления, экссудативный процесс, эндокардит, перикардит. Лабораторно: СОЭ до 40 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом влево, СРБ 3+, 4+
2 (средняя)	Умеренная клиника, без выраженного экссудативного процесса. СОЭ 20–40 мм/ч, умеренное повышение глобулинов
1 (лёгкая)	Клиника незначительная

Сердечная недостаточность

Недостаточность кровообращения — острое или хроническое патологическое состояние, характеризующееся неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечивать органы и ткани необходимым объёмом крови в покое и при нагрузке.

Функциональная классификация сердечной недостаточности

ФК	Характеристика
ФК 1	Полностью компенсированные больные. Обычная физическая нагрузка не вызывает утомления, одышки, сердцебиения
ФК 2	Лёгкое ограничение физической нагрузки. При обычной нагрузке возникают слабость, сердцебиение, одышка. В покое — хорошее самочувствие
ФК 3	Значительное ограничение физической активности. При небольшой нагрузке возникают слабость, сердцебиение, одышка. В покое — хорошее самочувствие
ФК 4	Неспособность переносить любую физическую нагрузку без усиления явлений сердечной недостаточности. Симптомы сердечной недостаточности в покое

Влияние беременности на ревматические пороки сердца

Обострение ревматического процесса
Нарастание недостаточности кровообращения
Острая сердечная недостаточность
Тромбоэмболии

Особенности течения беременности при ревматизме

Преэклампсия
Нарушение сократительной деятельности матки
Анемия беременных
Невынашивание беременности
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Внутриутробная задержка развития плода (ВУЗРП), гипоксия плода
Акушерские кровотечения
Послеродовые гнойно-септические заболевания

⁹Акушерская тактика при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Госпитализация по показаниям

Срок	Цель
Ранние сроки (до 12 недель)	В специализированный стационар
20–24 недели и 28–32 недели	Сроки наибольших гемодинамических нагрузок
35–36 недель	Дородовая госпитализация
В любое время	При появлении изменений в состоянии женщины или осложнениях беременности (угроза прерывания, гестоз, ФПН и др.)

Ведение беременности и родов

Ведение осуществляется совместно с кардиологом
Основные критерии: функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и стадия недостаточности кровообращения

Ведение родов через естественные родовые пути

С применением обезболивающих, спазмолитических и кардиологических средств
В активную фазу родов при головном предлежании — ранняя амниотомия
II период родов не должен быть затяжным → эпизио- или перинеотомия + профилактика кровотечения
Физиологическая кровопотеря не должна превышать 0,5% массы тела
Кормление грудью разрешается при отсутствии нарушения кровообращения

Показания к кесареву сечению

Показание
Недостаточность кровообращения 2–3 степени
Ревмокардит 2–3 степени
Резко выраженный митральный стеноз
Септический эндокардит
Коарктация аорты
Стойкая мерцательная аритмия
Рестеноз

¹⁰Гипертоническая болезнь и беременность

2-я причина материнской смертности в мире
Риск присоединения преэклампсии при хронической АГ — 75%
Перинатальная смертность — до 30‰

Определение артериальной гипертензии (АГ)

АГ — повышение АД (САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется дважды.

АГ — не диагноз, а симптом многочисленной группы заболеваний!

Структура АГ у беременных

Связанная с беременностью (70%): гестационная АГ, преэклампсия, эклампсия
Не связанная с беременностью = хроническая АГ (30%):
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) — 70–75%
Симптоматическая АГ (почечная, кардиоваскулярная, эндокринная, токсическая (алкогольная), неврогенная) — 25–30%

Хроническая АГ

Гипертоническая болезнь (70–75%)

Анамнез: становление АГ медленное
Возрастная группа — старшая
Стрессо- и метеозависимость
Избыточная масса тела
Хорошая реакция на гипотензивную терапию

Симптоматическая АГ (25–30%)

Анамнез: становление АГ с детских или молодых лет
Острый дебют с частыми кризами
Наличие первичного поражения органа (почки, порок сердца, аномалии сосудов, опухоли ЦНС)
Высокие цифры АГ и их хорошая переносимость
Рефрактерность к проводимой гипотензивной терапии

Классификация уровня АД

Категория	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130	< 85
Высокое нормальное	130–139	85–89
АГ степень 1	140–159	90–99
АГ степень 2	160–179	100–109
АГ степень 3	≥ 180	≥ 110

Стадии гипертонической болезни (ВОЗ, 1999)

Стадия	Диагностические критерии
1	Отсутствие поражения органов-мишеней
2	Наличие одного из признаков поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки, признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных артерий, подвздошных, бедренных
3	Наличие симптомов нарушения функции или поражения органов-мишеней: стенокардия, инфаркт, инсульт, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма

Клинические варианты течения гипертонической болезни во время беременности

Вариант	Характеристика
Типичное течение	Снижение АД в I и начале II триместра и повышение в конце II и III триместрах
Типичное и «неустойчивое» течение	С эпизодами дистонии
Атипичное течение	А) с повышением АД в I, либо II, либо III триместре; Б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности; В) с присоединением преэклампсии
Кризовое течение	—

Влияние гипертонической болезни на течение беременности и родов

Преэклампсия
Анемия беременных
Невынашивание беременности
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Внутриутробная задержка развития плода (ВУЗРП), гипоксия плода
Акушерские кровотечения
Аномалии родовых сил
Высокая частота оперативного родоразрешения
Высокий риск перинатальной и материнской смертности
Энцефалопатия новорождённых

¹¹Акушерская тактика при гипертонической болезни

Противопоказания к беременности

Тяжёлая АГ с поражением органов-мишеней
Злокачественная форма ГБ
Повторяющиеся гипертонические кризы
Симптомы церебральной патологии
Признаки сердечной или почечной недостаточности
Изменения на глазном дне (гипертоническая ретинопатия)

Ведение беременных с ГБ

Выделение групп риска и уточнение диагноза совместно с кардиологом в условиях стационара (до 12 недель)
При пролонгировании беременности — профилактика акушерских осложнений, дородовая госпитализация в отделение патологии беременных (в 28–32 недели и за 2–3 недели до родов)

Показания к досрочному родоразрешению

Гипертонические кризы
Осложнения ГБ и присоединившейся преэклампсии (кровоизлияния, отслойка сетчатки, амавроз, кома, острая почечная недостаточность и др.)
Выраженная и прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность
Ухудшение состояния плода (гипоксия, синдром задержки развития плода 3 степени)
Преэклампсия тяжёлой степени

Показания для кесарева сечения

Осложнения ГБ, угрожающие здоровью и жизни матери: отслойка сетчатки, кровоизлияния, расстройство мозгового кровообращения и др.
Акушерские показания: преэклампсия тяжёлой степени, выраженная фетоплацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, бесплодие в анамнезе и др.

Медикаментозная терапия гипертонической болезни

Группа препаратов	Примеры	Примечание
Агонисты центральных α-адреноблокаторов	Допегит, клофелин (гемитон)	С индивидуальным подбором дозы
Кардиоселективные β-адреноблокаторы	Метопролол, бисопролол	—
Антагонисты кальция	Нифедипин (коринфар), верапамил	Не ранее 18–21 недели беременности
Вазодилататоры	Нитропруссид натрия, магния сульфат	—

¹²Ведение родов при гипертонической болезни

Роды через естественные родовые пути ведут в стационаре высокой степени риска, совместно с анестезиологом, с заключением кардиолога и окулиста
В активную фазу родов (открытие шейки матки на 4 см) показана ранняя амниотомия после введения спазмолитиков
В родах проводится поэтапное обезболивание (спазмолитики, анальгетики, перидуральная анестезия), по показаниям — гипотензивная терапия
При АД свыше 160/100 мм рт. ст. показана управляемая нормотония (ганглиоблокаторами). При неэффективности — выключение потужного периода акушерскими щипцами (при головном предлежании)
Профилактика кровотечения в конце II и III периодах родов, продолжить в послеродовом периоде (в/в капельно окситоцин 5 ЕД или энзапрост 5 мг в 400 мл физраствора). Через каждые 15 минут — контроль АД и оценка состояния родильницы
В послеродовом периоде продолжают лечение гипертонической болезни
При выписке из родильного дома — индивидуальный подбор метода контрацепции, передача патронажа о выписку в женскую консультацию

1Влияние соматической патологии на беременность

2Особенности течения соматической патологии во время беременности

3Причины увеличения частоты экстрагенитальных заболеваний

4Тактика ведения больных с экстрагенитальными заболеваниями

5Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность