Аномалии родовой деятельности

¹Определение и актуальность

Аномалии сократительной деятельности матки (СДМ) — отклонения от нормы таких показателей, как базальный тонус матки, частота и сила схваток. Аномалии приводят к нарушению механизма раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу.

Последствия:

• Гипоксически-травматическое повреждение плода
• Разрывы родовых путей
• Акушерские кровотечения

²Классификация аномалий родовой деятельности

Клиническая классификация

• Патологический прелиминарный период
• Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
• Первичная слабость
• Вторичная слабость
• Чрезмерно сильная родовая деятельность (стремительные роды)
• Дискоординированная родовая деятельность

Классификация по МКБ-10

³Этиология аномалий родовой деятельности

Акушерские факторы

• Преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее)
• Диспропорция размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз)
• Перерастяжение матки (многоводие, крупный плод)
• Многоплодная беременность
• Преждевременные и запоздалые роды
• Тазовые предлежания плода
• Препятствия к раскрытию шейки матки и продвижению плода
• Функционально неполноценный плодный пузырь

Маточные факторы

• Инфантилизм, гипоплазия, мальформация сосудов матки
• Аномалии развития матки (седловидная, двурогая)
• Многократные роды (> 3)
• Поздний возраст первородящей (> 35 лет)
• Операции на матке (наличие рубца)
• Миома матки, аденомиоз
• Генетическая предрасположенность

Экстрагенитальные заболевания

• Общесоматические заболевания
• Хронические инфекции, интоксикации
• Метаболический синдром, сахарный диабет
• Системные заболевания соединительной ткани

Плодные факторы

• Задержка роста плода (ЗРП)
• Хроническая гипоксия
• Пороки развития
• Плацентарная недостаточность

Ятрогенные факторы

• Неадекватная корригирующая терапия
• Чрезмерное применение обезболивающих и спазмолитических средств
• Родовозбуждение при недостаточно зрелой шейке матки

⁴Патологический прелиминарный период (ППП)

Синонимы: «фальшивые роды» (false labour), «фальшивые схватки» («ложные схватки»).

Частота: 10–17%

Патогенез

Спастическое сокращение круговых мышечных волокон в перешейке. Никаких структурных изменений шейки матки не происходит, но каждое сокращение ощущается как боль.

Характеристика шейки матки при ППП:

• Длинная, плотная
• Наружный зев раскрыт
• Расположена эксцентрично (кпереди или кзади)

Клинические признаки ППП

1. Нерегулярные схватки, долго не переходящие в родовую деятельность. Длительность ППП — от 1 до 3–5 суток
2. Отсутствие должного развёртывания нижнего сегмента — предлежащая головка не прижимается ко входу в малый таз
3. Повышенные возбудимость и тонус матки — пальпация предлежащей части затруднена
4. Монотонные сокращения — частота не увеличивается, сила не возрастает. Поведение женщины не влияет на схватки
5. Нарушение психоэмоционального состояния — утомление, нарушение сна
6. Нарушение кровоснабжения плода

Исходы ППП

• Дискоординация родовой деятельности
• Первичная слабость схваток
• Дородовое излитие околоплодных вод (уменьшает объём матки, снижает тонус миометрия; при зрелой шейке возможно нормальное течение родов)

Лечение и тактика

• Применение обезболивающих и спазмолитических средств
• При неэффективности лечения и наличии отягощающих факторов (переношенная беременность, ПЭ, узкий таз, гипоксия плода, ЗРП, крупный плод) — кесарево сечение

⁵Первичная слабость родовой деятельности

Характеристика

Схватки с самого начала устанавливаются короткими, редкими, слабыми, малоэффективными. Базальный тонус матки снижен. Роды затяжные (17–19 часов и более).

Параметры сократительной деятельности

Клиническая картина

• Структурные изменения шейки матки протекают медленно
• Предлежащая часть долго прижата ко входу в малый таз
• Функционально неполноценный плодный пузырь (вялый, плохо наливается в схватку)
• При влагалищном исследовании края маточного зева мягкие, легко растягиваются
• Слабая сократительная активность может продолжаться в периоде изгнания, последовом и раннем послеродовом периоде (риск гипотонического кровотечения)
• Преждевременное излитие вод (35–48%) → угроза восходящей инфекции, гипоксии плода

Диагностика

• Схватки не нарастают (частота, сила, продолжительность не увеличиваются)
• Должного раскрытия шейки матки не происходит
• На партограмме — удлинение латентной и активной фаз
• Медленное продвижение плода
• Скорость открытия маточного зева должна составлять:
• Латентная фаза: 0,5–1,0 см/ч
• Активная фаза: 2–2,5 см/ч

Противопоказания к родостимуляции

• Узкий таз
• Неполноценность миометрия (рубец на матке, миома, эндометрит)
• Неудовлетворительное состояние плода и/или матери

Лечение первичной слабости

Алгоритм перед назначением родостимуляции:

1. Дифференциальная диагностика с дискоординацией (при которой стимуляция противопоказана)
2. Оценка факторов риска: ПЭ, АГ, ПН, ЗРП, гипоксия, неполноценность миометрия
3. Оценка характера околоплодных вод (меконий, признаки инфицирования)
4. Исключение неправильных вставлений головки (лобное, заднетеменной асинклитизм, высокое прямое, клиновидное и др.)

Методы родостимуляции:

1. Амниотомия (искусственное вскрытие плодного пузыря)
2. Введение утеротонических средств (окситоцин, простагландины)

Стимуляция окситоцином

Условия применения:

• Только при вскрытом плодном пузыре
• Наиболее эффективен при открытии маточного зева ≥ 4 см

Отрицательные свойства окситоцина:

• Снижает продукцию эндогенного окситоцина (прекращение введения → ослабление родовой деятельности)
• Антидиуретический эффект (водная интоксикация, снижение диуреза)
• Гипертензивный эффект (противопоказан при тяжёлой ПЭ, выраженной АГ, почечной недостаточности)
• Передозировка → разрывы родовых путей, разрыв матки, гематомы малого таза

Способы введения:

Введение окситоцина не прекращают до окончания родов. Продолжительность стимуляции не должна превышать 4–5 часов.

Стимуляция простагландинами

Препараты: простенон, энзапрост (простагландины F₂α и E₂)

Способ введения: 5 мг простагландина + 500 мл физиологического раствора, в/в, начиная с 10 кап/мин, увеличивая до 40 кап/мин. Тономоторный эффект проявляется в первые 30 минут.

Синтетический аналог: 15-метил-простагландин E₂ — действие в 10 раз сильнее окситоцина, доза 0,5 мг.

⁶Вторичная слабость родовой деятельности

Характеристика

Раскрытие маточного зева достигает 6–7 см и более не прогрессирует. Предлежащая часть плода останавливается в одной из плоскостей малого таза.

Последствия длительного стояния головки

• Сдавление мягких тканей родовых путей
• Нарушение кровоснабжения
• Образование свищей

Причины

• Усталость, утомление роженицы
• Крупный плод
• Переношенная беременность, запоздалые роды
• Препятствия для продвижения плода (низко расположенная миома, экзостозы, нарушение биомеханизма родов)

Лечение

Стимуляция родовой деятельности окситоцином или простагландинами. Целесообразно сочетать окситоцин с простагландином в половинной дозировке.

Продолжительность корригирующей терапии — не более 2–3 часов.

Показания к изменению тактики ведения:

• Отсутствие или недостаточный эффект от стимуляции
• Гипоксия плода
• Ухудшение состояния роженицы

Методы родоразрешения: акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение.

⁷Стремительные роды

Синонимы: «быстрые роды», «очень быстрые роды» (partus praecipitatus).

Длительность: 2–3 часа.

Особенности

• Могут произойти внезапно (на улице, в транспорте)
• Как правило, при активном поведении (стоя, сидя, при ходьбе)
• Практически отсутствуют клинические проявления схваток, потуг и болезненные ощущения
• Чаще у многорожавших женщин и при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)

Параметры сократительной деятельности

• Частота схваток: > 5 за 10 мин
• Амплитуда: 70–100 мм рт. ст.
• Внутриматочное давление: до 200 мм рт. ст. и выше
• Диастола укорочена в 2 и более раз
• Общая сократительная активность > 300 единиц Монтевидео

Осложнения

• Обширные разрывы родовых путей
• Гипоксически-травматическое повреждение плода (травмы, кровоизлияния в мозг, отрыв пуповины)
• Гипо- или атоническое кровотечение
• Угрожающий разрыв матки
• Интранатальная смерть плода

Этиология

• Чрезмерное воздействие утеротонических веществ, медиаторов ВНС (норадреналин, ацетилхолин)
• Несостоятельность внутреннего маточного зева (старые разрывы, ИЦН)
• Одномоментное излитие большого количества околоплодных вод
• Ятрогенные причины (гиперстимуляция родов)

Клиника

Беспокойное поведение роженицы. Возможен отрыв циркулярного фрагмента шейки матки.

Лечение

Противопоказано механическое противодействие продвигающейся головке плода! (может привести к разрыву матки, внутричерепному кровоизлиянию)

Основной метод: внутривенное введение токолитиков (адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия):

• Гинипрал, фенотерол, партусистен

Гинипрал: 1 мл содержит 5 мкг гексопреналина сульфата. Для острого токолиза — 10 мкг (10,0 мл раствора NaCl или глюкозы) в/в медленно в течение 20–30 минут.

Контроль: пульс и АД роженицы, КТГ плода.

Цель: не полное прекращение родовой деятельности, а снижение возбудимости миометрия, нормализация тонуса, уменьшение частоты схваток.

Профилактика кровотечения: метилэргометрин (1 мл сразу после изгнания плода) + капельное введение окситоцина.

⁸Дискоординация родовой деятельности

Определение: аномальная родовая деятельность, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами матки или между всеми её отделами.

Формы аномалий (варианты дискоординации)

• Дискоординация схваток
• Дистоция шейки (гипертонус нижнего сегмента матки), «жёсткая шейка»
• Судорожные схватки (тетания матки)
• Контракционное кольцо

Общий фактор: гипертонус миометрия.

Этиология дискоординации

• Нарушение функционального равновесия ВНС (вегетоневрозы, вегетативная дисфункция)
• Неустранимое препятствие для раскрытия маточного зева (миома, рубцовая деформация)
• Ослабление регулирующей роли ЦНС (стрессы, переутомление, страх перед родами)
• Недостаточное обезболивание родов
• Гиперстимуляция сокращающими средствами
• Структурная патология миометрия и шейки матки
• Чрезмерная плотность плодных оболочек (функциональная неполноценность)

Клиническая картина

Характер схваток:

• Частые, активные, нерегулярные (1–2–5–2 минуты)
• Возможно наслоение схваток друг на друга
• Матка между схватками расслабляется недостаточно
• Повышенный тонус миометрия — предлежащая часть определяется с трудом

Шейка матки:

• Плотная, толстая, ригидная
• В схватку не растягивается, а уплотняется на отдельном участке (симптом Шиккеле)

Плодный пузырь:

• Функционально неполноценный (плоская форма, оболочки натянуты на головке)
• Вне схватки остаётся напряжённым
• Оболочки необычно плотные

Осложнения:

• Разрыв матки (даже у первородящих с отягощённым анамнезом)
• Эмболия околоплодными водами
• Преждевременная отслойка плаценты
• Массивные кровотечения

Диагностика

Оценивается:

• Динамика структурных изменений шейки матки (с учётом паритета родов)
• Открытие шейки (см), состояние краёв (мягкие/плотные, толстые/тонкие)
• Состояние краёв маточного зева во время схватки
• Функциональная полноценность плодного пузыря
• Данные наружной гистерографии и внутренней токографии

Акушерская тактика

Неблагоприятные факторы, при которых целесообразно кесарево сечение:

• Поздний возраст первородящей
• Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, ЭКО, рождение больного ребёнка)
• Заболевания, при которых опасно затяжное течение родов и физические нагрузки
• ПЭ, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке
• Несвоевременное излитие вод при незрелой шейке или малом открытии
• Нарушение биомеханизма родов
• Хроническая гипоксия плода, малые (< 2500 г) или крупные (> 4000 г) размеры, тазовое предлежание
• Снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока

Категорически противопоказана стимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус матки!

Метод выбора: регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная). При отсутствии эффекта — кесарево сечение.

⁹Сравнительная таблица основных показателей родовой деятельности