Акушерский травматизм

¹Актуальность проблемы

• Проблема родового травматизма матери и новорождённого является актуальной
• Частота акушерских травм составляет 10–39% от всего количества родов

²Классификация акушерских травм

Клиническая классификация

• Повреждение наружных половых органов
• Разрывы стенок влагалища
• Разрывы шейки матки
• Разрывы тела матки
• Вывороты матки
• Разрывы сочленений таза
• Кишечно-половые и мочеполовые свищи

Классификация по МКБ-10

Классификация по причинам

³Разрыв вульвы

Определение: нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода.

Локализация

• Разрыв малых половых губ
• Разрыв в области преддверия влагалища
• Разрыв в области клитора
• Разрыв больших половых губ

Этиология

• Ограниченные возможности растяжения тканей, анатомические особенности
• Воспалительные заболевания половых органов
• Неправильное оказание акушерского пособия по защите промежности
• Выполнение акушерских операций

Клиника и диагностика

• Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов
• Нарушение целостности мягких тканей с кровотечением или без него

Лечение

• Хирургическое: восстановление целостности тканей отдельными или непрерывными швами (викрил)
• При глубоких разрывах в области клитора — консультация уролога
• В послеродовом периоде в течение первых 4–5 суток — обработка швов 3 раза в день (раствор хлоргексидина)

Методы обезболивания:

• Местная инфильтративная анестезия
• Эпидуральная анестезия

Осложнения

• Расхождение швов
• Заживление вторичным натяжением
• Нагноение швов

Последствия неправильной техники зашивания

• Опущение стенок влагалища
• Опущение матки
• Хронические воспалительные процессы
• Стрессорное недержание мочи

⁴Разрывы влагалища

Определение: нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода.

Локализация

• Разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища
• Разрывы нижней, средней, верхней части влагалища

Диагностика

Обнаруживают при осмотре мягких тканей родовых путей при помощи зеркал.

Этиология

• Недостаточная растяжимость стенок влагалища, рубцовые изменения тканей
• Оперативные роды
• Разгибательные предлежания
• Крупная головка плода
• Затяжные или быстрые роды
• Особенности строения таза (узкий таз)

Клиническая картина

• Разрывы продольные, поперечные
• Проникающие глубоко в паравагинальную клетчатку
• Разрыв влагалища как продолжение разрыва промежности
• Кровотечение

Лечение

• Хирургическое: восстановление целостности тканей отдельными или непрерывными швами после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал

Методы обезболивания:

• Местная инфильтрационная анестезия
• Эпидуральная анестезия
• Внутривенный наркоз

Ведение послеродового периода

• Обработка швов дезинфицирующими растворами
• Антибактериальная терапия при глубоких разрывах

Осложнения

• Расхождение швов, нагноение, заживление вторичным натяжением
• Формирование рубцовых деформаций стенок влагалища
• Увеличение риска травматических осложнений при последующих родах
• Опущение, выпадение тазовых органов

⁵Разрыв промежности

Определение: нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода.

Частота: 10–12%

Степени разрыва промежности

Сухожильный центр промежности расположен в центре акушерской промежности — между задней спайкой губ и наружным отверстием прямой кишки; здесь сходятся мышцы и фасции всех трёх этажей тазового дна.

Лечение разрывов промежности

Шовный материал:

• Кетгут — для несъёмных глубоких швов
• Викрил — для восстановления мышц промежности
• Викрил-рапид — для косметического кожного шва
• Шёлк — для поверхностных отдельных швов на кожу

Методы обезболивания:

• Местная инфильтрационная анестезия
• Эпидуральная анестезия
• Внутривенный наркоз (по показаниям)

Разрыв 1–2 степени

1. Восстановление целостности стенок влагалища до гимена (непрерывный или отдельные узловые швы)
2. Наложение швов на мышцы промежности
3. Ушивание кожи промежности (отдельные швы или косметический внутрикожный шов)

Разрыв промежности 3 степени

1. Ушивание стенки прямой кишки (кетгут или викрил)
2. Ушивание наружного сфинктера прямой кишки
3. Далее — как при разрыве 2 степени

Разрыв промежности 4 степени

1. Наложение швов на мышечный и подслизистый слой прямой кишки
2. Восстановление сфинктера прямой кишки
3. Смена перчаток хирургом
4. Наложение швов на промежность

Ведение послеоперационного периода

Профилактика травм промежности

• Правильное ведение родов
• Бережное выполнение акушерских операций
• Своевременное рассечение промежности при ригидной промежности и угрозе её разрыва (появление цианоза, отёка тканей, признаков обескровливания — кожа становится бледной и блестящей)
• Антибактериальная терапия по показаниям (с учётом чувствительности)

⁶Гематомы мягких родовых путей

Определение: развиваются в результате повреждения или разрыва кровеносных сосудов и кровоизлияния в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища.

Клиническая картина

• Формирование сине-багрового образования в области наружных половых органов или во влагалище
• При локализации во влагалище — образование выступает в просвет, флюктуирует
• Напряжение тканей и болезненность при большом скоплении крови
• Боль, чувство давления на прямую кишку и мочевой пузырь
• Несимметричный отёк наружных половых органов
• Симптомы анемии при прогрессировании кровотечения, гипотензия, геморрагический шок

Диагностика

• Осмотр наружных половых органов и мягких тканей родовых путей с помощью зеркал
• Влагалищное исследование
• Ректальное исследование
• УЗИ
• Диагностическая лапароскопия

Лечение

Профилактика

• Бережное ведение родов
• Своевременное проведение эпизиотомии
• Применение щипцов и вакуум-экстрактора в соответствии с техникой операций
• Тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и своевременное восстановление нарушенных тканей

⁷Разрывы шейки матки

Частота: до 20–30%

Степени разрыва шейки матки

Этиология

• Ригидность шейки матки (особенно у первородящих старше 30 лет)
• Чрезмерное растяжение краёв матки (крупный плод, разгибательные положения)
• Быстрые роды
• Длительное сдавление шейки матки при узком тазе
• Насильственные разрывы при оперативных родах

Клиническая картина

• Неглубокие разрывы — бессимптомны
• Глубокие разрывы — кровотечение (алая кровь), возможно образование гематом в параметральной клетчатке
• Переход разрыва на нижний сегмент матки (при 3 степени)

Диагностика

• Кровотечение при хорошо сократившейся матке (алая окраска)
• Осмотр влагалища и шейки матки с помощью широких зеркал и мягких зажимов

Дифференциальная диагностика

• Другие повреждения мягких тканей родовых путей, разрывы матки
• Разрыв 3 степени — показание к ручному обследованию стенок полости матки (исключение перехода разрыва на нижний сегмент)
• Маточные кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах

Лечение

Восстановление целостности шейки матки: отдельные кетгутовые (викриловые) швы от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву.

Профилактика

• Адекватное обезболивание
• Предупреждение преждевременных потуг
• Своевременная диагностика ущемления шейки матки
• Рациональное применение утеротонических препаратов
• Бережное выполнение влагалищных родоразрешающих операций

⁸Разрыв матки

Определение: нарушение целостности стенок матки. Тяжелейшее осложнение беременности и родов.

Частота: 0,005–0,1% всех родов. Разрывы матки во время беременности составляют 9,1% всех разрывов.

Классификация

По происхождению

По характеру повреждения

Этиология и патогенез

Механическое препятствие рождению плода:

• Несоответствие головки плода и таза матери (разгибательные положения, асинклитические вставления, гидроцефалия, крупный плод)
• Поперечное положение плода
• Рубцовые изменения шейки матки, влагалища
• Наличие опухоли в малом тазу, препятствующей продвижению плода

Гистопатические изменения миометрия: патологические изменения стенки матки воспалительного или рубцового характера

Признаки анатомической несостоятельности рубца на матке (УЗИ)

• Общая толщина менее 5 мм
• Отдельные участки истончения до 3 мм и меньше
• Гетерогенные рубцы с большим количеством акустических уплотнений (свидетельствует о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента)

Клиническая картина

Угрожающий разрыв матки

• Появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке
• Затруднённое мочеиспускание
• Болезненные схватки, вызывающие беспокойство
• Высокое стояние контракционного кольца
• Чрезмерное растяжение нижнего маточного сегмента
• Отёк шейки матки и наружных половых органов

Начавшийся разрыв матки

• Схватки становятся резко болезненными, судорожного характера
• Кровянистые выделения из родовых путей
• Припухлость над лоном увеличивается
• Кровь в моче
• Сердцебиение плода приглушённое
• Активные движения плода
• Околоплодные воды окрашены меконием
• Возможна внезапная смерть плода

Свершившийся разрыв матки

• В момент разрыва — сильная режущая боль
• Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной
• Симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины: бледность, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, болезненность при пальпации живота
• Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются мелкие части плода
• При полном разрыве — свободная жидкость в брюшной полости (при перкуссии)

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Дифференциальная диагностика

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• Хирургическая патология (кишечная непроходимость, почечная колика, острый аппендицит)

Акушерская тактика

• Состоятельный рубец на матке — возможны роды через естественные родовые пути под тщательным клиническим контролем при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешению
• Признаки несостоятельности рубца — экстренное оперативное родоразрешение (кесарево сечение)

Объём оперативного вмешательства при разрыве матки

• Органосохраняющие операции: отдельные швы после иссечения краёв разрыва (при полном разрыве)
• Ампутация или экстирпация матки

Профилактика

Группы риска:

• Перенесённые воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, коррекция порока, внематочная беременность)
• Большое число родов и абортов в анамнезе
• Узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, неправильное положение плода

Мероприятия:

• Выбор рационального метода родоразрешения
• Своевременная диагностика угрожающего разрыва матки, экстренное завершение родов кесаревым сечением

Методы диагностики состояния рубца на матке вне беременности

⁹Выворот матки

Определение: смещение матки, при котором она частично или полностью выворачивается слизистой оболочкой наружу.

Частота: 1 случай на 15 000–20 000 родов.

Классификация

• Полный и неполный (частичный) выворот. При полном вывороте матка выходит за пределы половой щели
• Насильственный выворот — возникает при потягивании за пуповину или грубом выполнении приёма Креде-Лазаревича
• Самопроизвольный выворот — в результате резкого расслабления мускулатуры матки и повышения внутрибрюшного давления

Клиническая картина

• Внезапные сильные боли внизу живота
• Шоковое состояние
• Маточное кровотечение (может начаться до выворота вследствие атонии и продолжаться после завершения выворота)

Лечение

• Хирургическое: под наркозом вправление матки через маточный зев (предупреждение спазма шейки матки — 1 мл 0,1% раствора атропина)
• Противошоковая терапия

Осложнения

• Тромбоэмболические
• Воспалительные

Ведение послеоперационного периода

• Профилактический курс антибактериальной терапии
• Утеротонические средства в течение 5–7 дней

¹⁰Травмы лонного сочленения (разрыв, расхождение)

Определение: нарушение целостности лонного сочленения вследствие родового акта. Давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,5 см).

Этиология

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза. Может возникать чрезмерное размягчение (повышает риск травм).

Патогенез

• Узкий таз
• Крупный плод
• Патологические роды
• Оперативные вмешательства (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции)
• При разрыве лонного сочленения может повреждаться мочевой пузырь и уретра

Клиническая картина

• Боль в области лона, усиливающаяся при движении ног (особенно при разведении в положении согнутых в коленных и тазобедренных суставах)
• При пальпации — отёчность, болезненность и углубление между разошедшимися концами лонных костей

Диагностика

• УЗИ
• Рентгенологическое исследование

Лечение

• Постельный режим в течение 3–5 месяцев в положении на спине
• Иммобилизация костей таза
• Медикаментозная терапия: препараты кальция, НПВС, антибиотики (при признаках инфекции)

¹¹Послеродовые свищи

Определение: генитальные свищи — фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с кишечником, мочевой системой и передней брюшной стенкой.

Частота: 0,5–0,6% (мочеполовые свищи акушерско-гинекологической этиологии).

Причины формирования свищей

• Патологические роды
• Акушерские операции
• Разрыв матки и передней стенки мочевого пузыря в родах
• Воспалительные заболевания органов малого таза (перитонит после кесарева сечения)
• Нарушение техники зашивания глубоких разрывов шейки матки, влагалища, промежности

Классификация

• Кишечно-генитальные свищи
• Пузырно-генитальные свищи
• Мочеточниково-генитальные свищи
• Собственно-генитальные свищи

Клиническая картина

• Недержание газов, кала, жжение
• Непроизвольное подтекание мочи из влагалища
• Мочевой затёк в брюшной полости
• Боли, зуд, чувство жжения во влагалище (мацерация слизистой вокруг свища)
• Боли при половом акте, контактные кровяные выделения
• Кольпит

Диагностика

• Цистоскопия
• Вагинография
• УЗИ почек
• Экскреторная урография, радиоизотопная ренография
• Цистография в трёх проекциях
• Гистероскопия
• Фистулография

Лечение

• Хирургическое

Профилактика

• Рациональное ведение родов
• Своевременное и адекватное лечение возникших осложнений
• Квалифицированное выполнение хирургических пособий

¹²Родовая травма новорождённого

Статистика

• Родовая травма в структуре заболеваемости новорождённых — 41,9%
• Среди умерших доношенных новорождённых — 37,9%
• В структуре причин перинатальной смертности в РФ занимает 5-е место
• Перинатальные поражения нервной системы ведут к инвалидизации в 35–40% случаев

Определение: родовая травма — группа заболеваний, вызванных воздействием механического фактора во время родов.

Виды родовой травмы

• Травма черепа, головного и спинного мозга
• Травма костей скелета
• Травма внутренних органов
• Травма нервных сплетений

Дифференциация

• Спонтанная — возникает при обычно протекающих родах
• Акушерская — вызвана механическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия и т.д.)

Причины травм новорождённого

• Быстрые и стремительные роды
• Диспропорция между головкой ребёнка и тазом матери
• Аномальное положение плода
• Асинклитическое вставление головки
• Разгибательные вставления головки
• Тазовое предлежание
• Наложение щипцов и вакуум-экстракция плода
• Неправильно оказанное акушерское пособие
• Ускорение (стимуляция) родов

Классификация травм по МКБ-10

• Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы
• Другие родовые травмы ЦНС
• Родовая травма волосистой части головы
• Родовая травма скелета
• Родовая травма периферической нервной системы
• Другие родовые травмы

Кефалогематома

Определение: кровоизлияние под надкостницу костей черепа.